Kết quả từ một thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn dự kiến sẽ thiết lập một phương pháp điều trị tiêu chuẩn mới cho những người mắc bệnh AIDS ở vùng cận Saharan châu Phi, những người mắc các dạng Kaposi sarcoma tiến triển. Trong thử nghiệm, điều trị bằng thuốc hóa trị paclitaxel đã cải thiện đáng kể kết quả của những người mắc Kaposi sarcoma liên quan đến AIDS tiến triển so với các loại thuốc hóa trị thường được sử dụng ở những quốc gia này.

Từ góc độ sức khỏe cộng đồng, kết quả là vô cùng quan trọng, điều tra viên chính của thử nghiệm, Susan Krown, MD, thuộc Hiệp hội bệnh ác tính AIDS do NCI tài trợ (AMC) cho biết. Kaposi sarcoma, thường hình thành trên da nhưng trong những trường hợp nghiêm trọng hơn có thể liên quan đến các cơ quan nội tạng, là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất ở nhiều quốc gia ở châu Phi cận Sahara và nó thường được chẩn đoán ở những người bị AIDS.

Tiến sĩ Krown lưu ý rằng cơ sở hạ tầng chăm sóc sức khỏe hạn chế ở nhiều quốc gia ở châu Phi cận Sahara khiến việc thực hiện những thay đổi trong chăm sóc trở thành một thách thức. “Nhưng tôi nghĩ rằng thực tế sẽ hướng tới việc sử dụng paclitaxel rộng rãi hơn để điều trị Kaposi sarcoma liên quan đến AIDS dựa trên những phát hiện này,” cô nói.

Kết quả, được công bố vào ngày 5 tháng 3 trên tạp chí The Lancet , thật bất ngờ, Robert Yarchoan, MD, giám đốc Văn phòng Ung thư HIV và AIDS của NCI cho biết. Khi thử nghiệm được triển khai hơn 7 năm trước, có rất ít dữ liệu về cách các phương pháp điều trị khác nhau được sử dụng trong thử nghiệm được so sánh với nhau.

Tiến sĩ Yarchoan nói: “Nhưng những gì họ cho thấy là một loại paclitaxel tốt hơn nhiều so với những loại khác.

NCI và Viện Dị ứng và Bệnh truyền nhiễm Quốc gia (NIAID) đã tài trợ cho thử nghiệm. Nó được tiến hành ở năm quốc gia châu Phi cận Sahara (Uganda, Zimbabwe, Malawi, Kenya và Nam Phi) và Brazil, nơi cũng có tỷ lệ cao Kaposi sarcoma liên quan đến AIDS.

Satish Gopal, MD, MPH, giám đốc Trung tâm Y tế Toàn cầu của NCI, người không trực tiếp tham gia thử nghiệm cho biết, những phát hiện này đến vào thời điểm thuận lợi, với sự sẵn có và khả năng chi trả của paclitaxel và các loại thuốc hóa trị liệu khác ở châu Phi cận Sahara được cải thiện. . Tiến sĩ Gopal trước đây sống và làm việc tại Malawi như một phần của sự hợp tác nghiên cứu lâu dài giữa Đại học Bắc Carolina và Bộ Y tế Malawi, nơi mà trong một thời gian ông là bác sĩ chuyên khoa ung thư y tế được chứng nhận duy nhất ở một quốc gia có dân số hơn 18 triệu người .

Tiến sĩ Gopal tiếp tục cho biết những phát hiện này cũng cung cấp bằng chứng khoa học rất cần thiết để thúc đẩy quá trình ra quyết định lâm sàng. Ông giải thích rằng nếu không có bằng chứng như vậy, việc điều trị ung thư ở châu Phi cận Sahara thường được quyết định bởi tính sẵn có của thuốc và phép ngoại suy dữ liệu từ các nghiên cứu được thực hiện ở các nhóm bệnh nhân hoàn toàn khác nhau ở các nước có thu nhập cao.

Ông cho biết, với những kết quả mới này, “các bác sĩ lâm sàng và chính phủ trong khu vực có thể cảm thấy thoải mái khi đưa ra các quyết định điều trị sáng suốt cũng như xây dựng các hướng dẫn và chính sách thực hành dựa trên một nghiên cứu được tiến hành nghiêm ngặt được thực hiện ở châu Phi cận Sahara”.

Gánh nặng của Kaposi Sarcoma liên quan đến AIDS

Người ta đã đạt được nhiều tiến bộ to lớn trong việc chống lại HIV, cả trong việc ngăn chặn sự lây nhiễm lẫn trong việc điều trị AIDS, căn bệnh mà nó gây ra. Điều này đúng với các quốc gia phát triển cao như Hoa Kỳ cũng như các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình trên toàn cầu.

Tuy nhiên, ở châu Phi cận Sahara, các khối u ác tính liên quan đến AIDS như Kaposi sarcoma vẫn là một gánh nặng sức khỏe đáng kể. Ví dụ, ở Uganda, Kaposi sarcoma là loại ung thư phổ biến nhất ở nam giới và phổ biến thứ hai ở phụ nữ.

Tiến sĩ Gopal lưu ý rằng điều này là do sự hiện diện rộng rãi ở khu vực này của virus herpes liên quan đến Kaposi sarcoma, gây ra Kaposi sarcoma và HIV, khiến những người đặc biệt dễ mắc bệnh ung thư này.

Mặc dù Kaposi sarcoma rất hiếm gặp ở Hoa Kỳ, nhưng ở nhiều quốc gia châu Phi cận Sahara, “đây thực sự là một vấn đề sức khỏe cộng đồng ngang với mức độ nghiêm trọng của ung thư đại trực tràng hoặc ung thư phổi ở Hoa Kỳ,” ông nói.

Hầu hết các quốc gia trong khu vực này có hệ thống chăm sóc sức khỏe hạn chế và thiếu nguồn lực nên thường không thể cung cấp các phương pháp điều trị sẵn có ở Hoa Kỳ và các quốc gia phát triển cao khác. Ví dụ, ở Malawi, việc tiếp cận với xạ trị – phương pháp điều trị chính cho nhiều bệnh ung thư – hiện chưa có.

Ở những người mắc bệnh Kaposi sarcoma liên quan đến AIDS, phương pháp điều trị theo hướng HIV—được gọi là liệu pháp kháng vi-rút (ART)—có thể có hiệu quả như một phương pháp điều trị độc lập trong các trường hợp nhẹ. Nhưng trong những trường hợp nặng hơn, chỉ điều trị bằng ART là không đủ và thường được kết hợp với hóa trị liệu, Tiến sĩ Yarchoan nói. Ở châu Phi cận Sahara, hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh tiến triển.

Tại Hoa Kỳ, paclitaxel hoặc liposomal doxorubicin thường được kết hợp với ART để điều trị Kaposi sarcoma liên quan đến AIDS tiến triển. Tuy nhiên, phần lớn là do chi phí của chúng, không loại thuốc nào có sẵn ở châu Phi cận Sahara.

Và bất chấp gánh nặng to lớn của Kaposi sarcoma liên quan đến AIDS ở đó, vẫn có rất ít dữ liệu về hiệu quả của các chế độ hóa trị được sử dụng phổ biến nhất để điều trị sarcoma Kaposi liên quan đến AIDS tiến triển, hoặc etoposide đơn độc hoặc bleomycin được sử dụng kết hợp với vincristine.

Theo Tiến sĩ Yarchoan, lỗ hổng kiến thức đó đã tạo ra cơ hội mà NIAID và NCI—lần lượt thông qua Nhóm Thử nghiệm Lâm sàng AIDS và AMC của họ—cảm thấy họ có thể giải quyết.

Một thử nghiệm rất cần thiết

Từ quan điểm khoa học và lâm sàng rộng hơn, Tiến sĩ Yarchoan nhấn mạnh, có một nhu cầu cấp thiết đối với thử nghiệm lâm sàng này. Không có thử nghiệm lớn nào về điều trị Kaposi sarcoma được tiến hành toàn bộ kể từ khi ART được áp dụng rộng rãi hơn 20 năm trước. Và đó là thử nghiệm ngẫu nhiên lớn đầu tiên so sánh các phác đồ hóa trị để điều trị Kaposi sarcoma liên quan đến AIDS được hoàn thành trong hơn một thập kỷ.

Tiến sĩ Krown cho biết, kế hoạch ban đầu cho cuộc thử nghiệm thực sự bắt đầu vào giữa những năm 2000, và nó đã được lên kế hoạch ra mắt vào năm 2011.

Nhưng sự thiếu hụt liposomal doxorubicin vào thời điểm đó, được cho là loại thuốc được so sánh với hai chế độ hóa trị liệu thường được sử dụng, đã phá vỡ kế hoạch đó. Khi rõ ràng rằng sự thiếu hụt sẽ không được giải quyết nhanh chóng, các nhà điều tra thử nghiệm đã chuyển hướng và thực hiện các bước cần thiết để sử dụng paclitaxel thay thế. Với sự thay đổi đó, họ đã có thể khởi chạy thử nghiệm vào năm 2013.

Tiến sĩ Krown giải thích, việc tiến hành các thử nghiệm lâm sàng ở châu Phi cận Sahara có những thách thức, một phần vì nhân viên y tế ở đó có kinh nghiệm hạn chế với các nghiên cứu. Cô ấy nói: “Rất nhiều thời gian đã được đầu tư vào việc đào tạo nhân viên tại các địa điểm [thử nghiệm]. “Có rất nhiều hoạt động đào tạo bác sĩ lâm sàng, y tá và dược sĩ, và có rất nhiều cơ sở hạ tầng được xây dựng.”

Hơn 330 bệnh nhân tham gia thử nghiệm, mỗi bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên để nhận paclitaxel, etoposide hoặc bleomycin và vincristine, ngoài ART.

Những người tham gia được điều trị bằng paclitaxel sống lâu hơn đáng kể mà bệnh của họ không trở nên tồi tệ hơn (sống sót không tiến triển) so với những người được điều trị bằng hai phương pháp còn lại, đặc biệt là những người được điều trị bằng etoposide. Ở tuần thứ 48 sau khi bắt đầu điều trị, tỷ lệ sống không bệnh tiến triển là 50% ở nhóm paclitaxel so với 20% ở nhóm etoposide.

Ngoài ra, những bệnh nhân sử dụng paclitaxel có nhiều khả năng giảm kích thước khối u hơn (phản ứng của khối u) so với những bệnh nhân sử dụng hai chế độ hóa trị liệu còn lại. Khoảng thời gian mà các phản ứng khối u kéo dài cũng lớn hơn.

Nhìn chung, bệnh nhân được điều trị bằng paclitaxel dung nạp thuốc tốt, Tiến sĩ Krown và các đồng nghiệp của cô báo cáo. Vì lý do hậu cần, paclitaxel được sử dụng ít thường xuyên hơn so với ở Hoa Kỳ—3 tuần một lần thay vì 2 tuần một lần.

Tuy nhiên, “cường độ điều trị” thấp hơn này không có nghĩa là kém hiệu quả hơn, họ báo cáo. Tỷ lệ phản ứng của khối u trong thử nghiệm này giống như tỷ lệ đã thấy trong một thử nghiệm lớn được tiến hành ở Hoa Kỳ sử dụng lịch trình điều trị 2 tuần một lần. Tuy nhiên, nó đã dẫn đến tỷ lệ giảm bạch cầu trung tính thấp hơn nhiều – sự sụt giảm mức độ tế bào bạch cầu được gọi là bạch cầu trung tính, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng – so với paclitaxel trong thử nghiệm ở Hoa Kỳ.

Tiến sĩ Yarchoan cho biết: “Phát hiện về sự khác biệt rõ ràng giữa các phác đồ này “thực sự nêu bật thực tế là chúng ta có thể học hỏi được nhiều điều từ các thử nghiệm ở các nước kém phát triển hơn để có thể áp dụng ở Hoa Kỳ và trên toàn thế giới”.

Tiến sĩ Krown cho biết, sự thiếu hụt doxorubicin liposome làm chậm quá trình triển khai thử nghiệm dường như đã có một lớp lót bạc, vì paclitaxel hiện đang trở nên phổ biến hơn ở vùng cận Saharan Châu Phi. “Vào thời điểm đó, có vẻ như không được may mắn cho lắm, nhưng mọi việc đã diễn ra tốt đẹp.”

Từ một thử nghiệm đến chăm sóc hàng ngày

Hoàn thành thử nghiệm lâm sàng và công bố kết quả là một chuyện. Hoàn toàn khác khi thấy những kết quả đó được chuyển thành dịch vụ chăm sóc hàng ngày. Tiến sĩ Yarchoan nói, nhưng sự hợp lưu của các hoạt động và sáng kiến sẽ giúp ích cho vấn đề này.

Đặc biệt, cách đây vài năm, Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS) và Sáng kiến Tiếp cận Y tế Clinton đã phát động một nỗ lực nhằm cải thiện khả năng chi trả và khả năng tiếp cận của 16 loại thuốc điều trị ung thư phổ biến, bao gồm cả paclitaxel, ở vùng cận Saharan Châu Phi. Mặc dù vẫn còn ở giai đoạn đầu, nhưng sáng kiến này đã có một khởi đầu tốt, với báo cáo của ACS rằng một số quốc gia đang tiết kiệm được đáng kể chi phí cho thuốc.

Tiến sĩ Krown xác nhận rằng, mặc dù ở một số quốc gia cận Sahara, chi phí của paclitaxel vẫn có thể bị cấm, nhưng “hiện nay nó đã được phổ biến rộng rãi hơn nhiều”.

Esther Freeman, MD, và Devon McMahon của Trường Y Harvard, và Miriam Laker-Oketta, MD, của Đại học Makerere ở Uganda, đã viết: Mặc dù paclitaxel hiện có thể dễ tiếp cận hơn nhưng vẫn có những rào cản khác đối với bệnh nhân ở khu vực này. trong The Lancet . Ví dụ, các chi phí khác liên quan đến hóa trị và quản lý, bao gồm cả việc đi đến các địa điểm điều trị, được chi trả như một phần của thử nghiệm và những người tham gia được nhân viên y tế đến thăm nhà thường xuyên.

Họ viết, để đảm bảo rằng những phát hiện này được áp dụng trong chăm sóc bệnh nhân hàng ngày, sẽ cần có thêm những nỗ lực “để đưa ra các chiến lược giải quyết các rào cản về chi phí, vận chuyển và [điều trị]”.

Tuy nhiên, Tiến sĩ Gopal cho biết, việc hoàn thành thử nghiệm là một thành tựu lớn, cho cả việc chăm sóc bệnh nhân hiện tại và giúp cung cấp thông tin cho nghiên cứu trong tương lai.

“Tôi nghĩ đó là một bằng chứng thực sự quan trọng rằng … paclitaxel thực sự nên là tiêu chuẩn chăm sóc của khu vực để điều trị căn bệnh ung thư này,” ông nói. Nó cũng cho thấy các thử nghiệm điều trị ung thư chất lượng cao có thể được thực hiện ở Châu Phi, ông nói thêm. “Đó là những cột mốc quan trọng hiện đã tạo ra loại bằng chứng sẽ trực tiếp cung cấp thông tin cho các chính sách, chương trình và nghiên cứu trong tương lai ở khu vực đó trên thế giới.”