Một dự án trình diễn của Cơ quan Quản lý Y tế Cựu chiến binh Hoa Kỳ (VHA) đang nêu bật một số phức tạp và thách thức liên quan đến việc mở rộng tầm soát ung thư phổi ở Hoa Kỳ.

Vào năm 2013, Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ (USPSTF) đã khuyến nghị những người có nguy cơ mắc bệnh ung thư phổi cao do tuổi tác và tiền sử hút thuốc nên tiến hành sàng lọc ung thư phổi hàng năm bằng chụp cắt lớp vi tính (CT) liều thấp.

Trong một báo cáo mới được công bố vào ngày 30 tháng 1 trên tạp chí JAMA Internal Medicine , nhóm VHA đã ghi lại kinh nghiệm của họ với một dự án trình diễn kéo dài 3 năm để sàng lọc những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh ung thư phổi.

Họ báo cáo rằng một số ít người được chẩn đoán mắc bệnh ung thư phổi giai đoạn đầu do được sàng lọc bằng CT liều thấp. Nhưng họ cũng mô tả một số thách thức mà họ phải đối mặt khi thực hiện chương trình, bao gồm cả những khó khăn trong việc xác định bệnh nhân đủ điều kiện sàng lọc, điều phối quá trình sàng lọc và theo dõi sau sàng lọc, và xử lý các phát hiện ngẫu nhiên—nốt phổi hoặc các vấn đề khác được xác định trong quá trình sàng lọc. sàng lọc không phải ung thư phổi nhưng có thể cần theo dõi lâm sàng.

Trưởng nhóm điều tra nghiên cứu, Linda Kinsinger, MD, MPH, của VHA National giải thích: Trung tâm Nâng cao Sức khỏe và Phòng ngừa Dịch bệnh ở Durham, Bắc Carolina.

Tiến sĩ Kinsinger nói: “Chúng tôi muốn xem [sàng lọc] sẽ trông như thế nào trong thực tế thường xuyên, hàng ngày. “Làm cách nào để chúng tôi xác định ai nên được sàng lọc, thu hút họ tham gia vào quá trình ra quyết định chung và đưa họ vào sàng lọc? Các bác sĩ X quang của chúng tôi sẽ nhất quán như thế nào? Đó là tất cả.”

Từ một thử nghiệm đến một khuyến nghị cho phòng khám

Dự án trình diễn của VHA đã được triển khai ngay sau khi USPSTF đưa ra khuyến nghị, phần lớn dựa trên phát hiện từ Thử nghiệm sàng lọc phổi quốc gia (NLST) do NCI tài trợ: giảm 20% tỷ lệ tử vong do ung thư phổi ở những người hút thuốc lá nặng hiện tại và trước đây ở độ tuổi 55 đến 80 tuổi được sàng lọc bằng CT liều thấp.

Theo khuyến nghị của USPSTF, các bệnh viện trên toàn quốc đã bắt đầu triển khai các chương trình sàng lọc ung thư phổi. Số lượng các chương trình mới đã tăng lên đáng kể sau quyết định của Trung tâm Dịch vụ Medicare và Trợ cấp y tế (CMS) vào đầu năm 2015 để chi trả cho sàng lọc CT liều thấp cho những người thụ hưởng Medicare có nguy cơ cao.

Trên thực tế, chỉ trong 2 năm qua, hơn 2.500 cơ sở đã đăng ký với Cơ quan đăng ký sàng lọc ung thư phổi của Đại học X quang Hoa Kỳ (ACR). Để đủ điều kiện nhận khoản hoàn trả của Medicare, các cơ sở phải báo cáo dữ liệu từ các chương trình sàng lọc của họ cho cơ quan đăng ký được CMS phê duyệt giống như cơ quan do ACR thành lập.

Sổ đăng ký nhằm giúp đánh giá chất lượng hiệu suất của bác sĩ X quang trong việc diễn giải ảnh chụp CT và cung cấp thông tin về cách họ so sánh với các đồng nghiệp của mình. Tiến sĩ Kinsinger cho biết, những nỗ lực đó rất quan trọng bởi vì việc tiến hành sàng lọc như một phần của thử nghiệm lâm sàng — có các quy trình được tiêu chuẩn hóa cao cho mọi thứ, từ tuyển dụng bệnh nhân đến phân tích nghiên cứu hình ảnh — khác xa so với việc thực hiện trong cộng đồng.

“Phải mất rất nhiều giao tiếp,” cô tiếp tục. “Đó không chỉ là dịch vụ chăm sóc ban đầu. Không chỉ riêng [khoa phổi]. Không chỉ riêng X quang. Cần có tất cả các dịch vụ đó và các dịch vụ khác để làm cho nó hoạt động.”

3 năm kinh nghiệm

Dự án trình diễn được thực hiện tại tám trung tâm VHA trên cả nước. Để thực hiện nó, nhóm nghiên cứu đã phát triển một hướng dẫn thực hiện cho nhân viên, tài liệu giáo dục bệnh nhân, cơ sở dữ liệu để theo dõi những người đã trải qua sàng lọc và hướng dẫn cho nhân viên X quang về diễn giải ảnh chụp CT và theo dõi bệnh nhân. Mỗi trung tâm tham gia cũng có một nhân viên toàn thời gian để làm điều phối viên cho chương trình sàng lọc của họ.

Nỗ lực bắt đầu với nhóm cơ sở gồm hơn 93.000 bệnh nhân VHA, dựa trên đánh giá hồ sơ y tế, đáp ứng các tiêu chí sàng lọc về tuổi và cũng không có các điều kiện không đủ điều kiện khác.

Nhưng sau tất cả, chỉ có 2.100 bệnh nhân thực sự được sàng lọc. Nhóm bệnh nhân đủ điều kiện đã giảm đáng kể dựa trên nhiều yếu tố. Ví dụ, hơn 35.000 bệnh nhân đã không được sàng lọc vì không có đủ thông tin trong hồ sơ y tế của họ để tính số “năm gói” mà họ đã hút. Theo khuyến nghị của USPSTF, tiền sử hút thuốc nhiều có nghĩa là hút thuốc từ 30 năm trở lên.

Tuy nhiên, trong thực tế hàng ngày, việc tính toán như vậy có thể khó khăn, Tiến sĩ Kinsinger nói.

Cô nói: “Những người hút thuốc không theo dõi những thứ đó chặt chẽ như bạn nghĩ và họ không hút thuốc ở cùng một mức độ trong nhiều năm.

Paul Doria-Rose, Ph.D., thuộc Chương trình Nghiên cứu Cung cấp Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe thuộc Phòng Kiểm soát Ung thư và Khoa học Dân số của NCI, đã đồng ý rằng việc xác định những người đáp ứng các tiêu chí có thể là một nhiệm vụ khó khăn.

Tiến sĩ Doria-Rose giải thích rằng thông tin chính xác về số năm hút thuốc không được ghi lại trong hầu hết các hồ sơ y tế. Ông trích dẫn các nghiên cứu thí điểm về sàng lọc ung thư phổi được thực hiện trong Mạng Nghiên cứu Ung thư do NCI tài trợ, đã phát hiện ra rằng các báo cáo về lịch sử hút thuốc thường bị thiếu.

“Một bác sĩ chăm sóc chính có thể biết rằng bệnh nhân của mình là người hiện tại hoặc đã từng hút thuốc. Nhưng với những yêu cầu cạnh tranh về những gì họ có thể cố gắng hoàn thành trong các lần khám tại văn phòng, có thể rất khó để có được thông tin họ cần để xác định xem liệu họ có ai đó đủ điều kiện để sàng lọc,” ông nói.

Trong dự án VHA, trong số khoảng 4.300 bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí sàng lọc, gần 1.800 bệnh nhân đã từ chối. Lý do tại sao bệnh nhân VHA chọn không sàng lọc không được ghi lại, nhưng các tác giả nghiên cứu đã đề xuất nhiều lý do tiềm ẩn, bao gồm lo ngại về những gì sàng lọc có thể tiết lộ, lo ngại về phơi nhiễm phóng xạ và nỗ lực cần thiết để sàng lọc.

Gần 60% số người được sàng lọc có kết quả dương tính—có nghĩa là lần quét đã xác định được nốt phổi hoặc phát hiện khác cần theo dõi—sau lần quét đầu tiên của họ, cao hơn gấp đôi tỷ lệ kết quả dương tính được thấy sau đợt sàng lọc đầu tiên trong NLST. Tỷ lệ cao hơn này có thể một phần là do “tuổi cao hơn và lịch sử hút thuốc nặng hơn của các cựu chiến binh được sàng lọc”, nhóm VHA báo cáo.

Nhìn chung, 31 bệnh ung thư phổi đã được chẩn đoán, 20 trong số đó là giai đoạn 1. Gần 40% bệnh nhân được sàng lọc có phát hiện tình cờ, bao gồm khí phế thũng hoặc vôi hóa mạch vành.

Mặc dù không phải tất cả các kết quả dương tính đều cần theo dõi, nhưng “việc đưa những phát hiện này vào báo cáo về kết quả chụp [CT liều thấp] cần thời gian của chuyên gia chăm sóc sức khỏe để xác định xem có cần xét nghiệm bổ sung hay không”, nhóm VHA viết.

Kết Quả ‘Không Ngờ’

Lynn Tanoue, MD, người chỉ đạo Chương trình Sàng lọc Phổi và Hạch tại Trung tâm Ung thư Yale cho biết, các bác sĩ lâm sàng và nhân viên chăm sóc sức khỏe làm việc với các chương trình sàng lọc ung thư phổi tại các cơ sở của họ có thể rất quen thuộc với các loại phát hiện mà VHA đã báo cáo.

Tiến sĩ Tanoue nói: “Những gì [VHA] đang báo cáo là trải nghiệm ban đầu của hầu hết mọi người. “Cho đến khi mọi người thực sự bắt đầu thực hiện sàng lọc ung thư phổi và bắt đầu hiểu những thách thức của việc thực hiện đúng cách, bạn không thể biết nó sẽ như thế nào.”

Denise Aberle, MD, thuộc Trường Y khoa David Geffen tại UCLA và là điều tra viên chính của NLST, gần đây đã viết: Nhiều tổ chức vẫn đang học cách xử lý “một loạt các thách thức về hậu cần và vận hành liên quan đến sàng lọc ung thư phổi”.

Ví dụ, Tiến sĩ Aberle giải thích, một “số lượng vừa phải” những người tiếp tục được giới thiệu để sàng lọc “những người không đáp ứng các tiêu chí về độ tuổi hoặc hút thuốc cũng như chưa trải qua quá trình ra quyết định chung. “

Khởi đầu khó khăn này đã khiến một số người trong cộng đồng y tế bày tỏ sự nghi ngờ về việc liệu sàng lọc ung thư phổi đã sẵn sàng để sử dụng rộng rãi hay chưa.

Trong một bài xã luận đi kèm với báo cáo của VHA, Rita Redberg, MD, thuộc Đại học California, San Francisco, và Patrick O’Malley, MD, thuộc Đại học Khoa học Y tế về Dịch vụ Đồng phục ở Bethesda, Maryland, cho biết đây vẫn là một câu hỏi mở liệu lợi ích của việc sàng lọc ung thư phổi rộng hơn có lớn hơn tác hại của nó hay không.

Câu hỏi đó, cũng như liệu sàng lọc ung thư phổi bằng CT liều thấp “có phải là một khoản đầu tư khôn ngoan cho [các] nguồn lực đáng kể cần thiết để sàng lọc và đào tạo hay không, vẫn còn được đánh giá đầy đủ bằng các phân tích hiệu quả về kinh tế và tiện ích,” họ viết. “Trong khi chờ đợi, điều cực kỳ quan trọng là hạn chế sàng lọc ở những bệnh nhân có nhiều khả năng được hưởng lợi nhất, theo cách thức được chia sẻ thông tin đầy đủ.”

Bất chấp những thách thức ban đầu, bác sĩ Tanoue nói rằng bà không nghi ngờ gì về việc sàng lọc ung thư phổi sẽ cứu được mạng sống.

“Dữ liệu từ NLST rất rõ ràng,” cô nói. “Chúng ta nên chấp nhận rằng có lợi ích và chọn đúng dân số để sàng lọc.”

Cô ấy tiếp tục, những cải tiến quan trọng đã được thực hiện. Bà nói, một trong những điều quan trọng nhất là thiết lập và mở rộng việc sử dụng thuật toán ACR Lung-RADS để đánh giá các nốt phổi được xác định trên chụp CT.

Lung-RADS sử dụng kết hợp nhiều yếu tố, bao gồm kích thước của các nốt được phát hiện trên CT và cách chúng thay đổi theo thời gian (trong các lần quét trong tương lai) và tính nhất quán của chúng (ví dụ: đặc hoặc hơi mờ), để xác định kết quả dương tính.

Tiến sĩ Tanoue cho biết một số nghiên cứu hiện đã chỉ ra rằng thuật toán này “loại bỏ rất nhiều kết quả dương tính giả mà không làm tăng tỷ lệ âm tính giả”. Bà đặc biệt chỉ ra một nghiên cứu cho thấy kết quả dương tính giả giảm đáng kể khi tiêu chí Lung-RADS được sử dụng hồi cứu để đánh giá các lần quét CT được thực hiện trong NLST.

Một số nhóm nghiên cứu cũng đã phát triển các mô hình dự đoán rủi ro mới để giúp xác định rõ hơn những người có nguy cơ mắc ung thư phổi cao nhất và sẽ được hưởng lợi nhiều nhất từ việc sàng lọc.

Cô ấy giải thích rằng những mô hình này kết hợp các yếu tố khác ngoài tuổi tác và số năm hút thuốc, chẳng hạn như giới tính, tình trạng kinh tế xã hội và tiền sử gia đình. Nhưng các mô hình sẽ phải được đánh giá trong “các nghiên cứu được thiết kế nghiêm ngặt” trước khi chúng có thể được sử dụng trong thực tế, Tiến sĩ Tanoue nói.

Tiến sĩ Doria-Rose cho biết: Nhìn chung, dự án trình diễn của VHA và kinh nghiệm sàng lọc tại các trung tâm trên toàn quốc nêu lên một điểm quan trọng đôi khi bị bỏ qua.

Ông nói: “Thực sự có ý tưởng cơ bản rằng sàng lọc không phải là một thử nghiệm đơn lẻ, đó là một quá trình.

Giống như Tiến sĩ Tanoue, Tiến sĩ Aberle bày tỏ sự tin tưởng rằng mọi thứ sẽ được cải thiện.

“Mặc dù vẫn còn non trẻ trong quá trình thực hiện, nhưng việc sàng lọc ung thư phổi ở [Hoa Kỳ] chắc chắn sẽ tiếp tục,” cô viết. “Phương pháp cuối cùng để chẩn đoán ung thư phổi sớm chỉ mới bắt đầu xuất hiện và đang chờ đợi những lợi ích của thời gian và sự khôn ngoan của kinh nghiệm.”