Mọi người có nên kiểm tra thường xuyên ung thư da, đặc biệt là dạng nguy hiểm nhất, khối u ác tính? Điều đó phụ thuộc vào người bạn hỏi.

Trong các khuyến nghị gần đây nhất, một ban cố vấn sức khỏe liên bang có ảnh hưởng cho biết không có đủ bằng chứng để khuyến nghị hoặc phản đối việc sàng lọc ung thư da định kỳ. Tuy nhiên, các tổ chức da liễu chuyên nghiệp và các nhóm ủng hộ ung thư da không nhất thiết phải có cùng quan điểm, với ít nhất một khuyến nghị rằng người lớn nên kiểm tra da hàng năm.

Với bối cảnh đó, các kết quả mới từ một trong những sáng kiến sàng lọc ung thư da lớn nhất thuộc loại này được tiến hành tại Hoa Kỳ đã mang lại kết quả mới. Nghiên cứu quan sát do NCI hỗ trợ có sự tham gia của gần 600.000 người đến gặp bác sĩ chăm sóc chính của họ để khám định kỳ.

Những phát hiện không nhất thiết phải đáng ngạc nhiên. Họ chỉ ra rằng những người được sàng lọc ung thư da trong thời gian nghiên cứu kéo dài 5 năm có nhiều khả năng được chẩn đoán mắc khối u ác tính ở giai đoạn rất sớm so với những người không được sàng lọc, theo kết quả được báo cáo vào ngày 6 tháng 4 trên tạp chí JAMA Dermatology .

Nói cách khác, các nốt ruồi nghi ngờ được các bác sĩ tìm thấy và sau đó loại bỏ trong quá trình sàng lọc chỉ hiện diện trên lớp trên cùng của da—được gọi là lớp biểu bì—hoặc 1 mm trở xuống bên dưới lớp biểu bì. Chúng được gọi là khối u ác tính tại chỗ (hoặc giai đoạn 0) và giai đoạn 1 tương ứng.

Mặc dù các nhà lãnh đạo nghiên cứu mong đợi rằng sẽ tìm thấy nhiều khối u ác tính ở giai đoạn đầu hơn, nhưng họ không nhất thiết phải dự đoán mức độ sàng lọc sẽ làm tăng khả năng được chẩn đoán mắc các khối u ác tính mỏng này. Ví dụ, trong trường hợp ung thư tại chỗ , sự khác biệt là hơn hai lần.

Điều tra viên chính của nghiên cứu, Laura Ferris, MD, Ph.D., giáo sư da liễu tại Đại học Y khoa Đại học Pittsburgh, giải thích: Những phát hiện này củng cố một kỳ vọng cơ bản đi kèm với việc sàng lọc bất kỳ bệnh ung thư nào. Khi đề cập đến việc kiểm tra ung thư, Tiến sĩ Ferris nói: “Nếu bạn tìm kiếm thứ gì đó, bạn có xu hướng tìm thấy thứ đó nhiều hơn và bạn có xu hướng tìm thấy nhiều bệnh ở giai đoạn đầu hơn.”

Những phát hiện này cũng góp phần vào một cuộc tranh luận đang diễn ra về việc sàng lọc ung thư da: Liệu nó có làm giảm số ca tử vong do khối u ác tính, vốn là mục tiêu của việc sàng lọc? Hay nó chỉ đơn giản dẫn đến việc nhiều người được chẩn đoán mắc bệnh ung thư mà lẽ ra không bao giờ gây hại cho họ, một hiện tượng được gọi là chẩn đoán quá mức?

Tiến sĩ Ferris cho biết việc xác định rất nhiều khối u ác tính ở giai đoạn đầu “làm tăng mối lo ngại về việc chẩn đoán quá mức. Nhưng điều đó không có nghĩa là một số khối u ác tính được tìm thấy không có khả năng gây chết người. Điều đó cũng không có nghĩa là sự gia tăng tỷ lệ mắc khối u ác tính trong vài thập kỷ qua chỉ nên được coi là chẩn đoán quá mức và bỏ qua hoặc loại bỏ là không liên quan.

Cô ấy nói: “Điều đó sẽ khiến em bé bị ném ra ngoài bằng nước tắm.

Sự không chắc chắn xung quanh việc sàng lọc khối u ác tính

Từng là một dạng ung thư hiếm gặp, tỷ lệ mắc khối u ác tính ở Hoa Kỳ đã tăng đều đặn và liên tục trong 5 thập kỷ qua. Hiện nay nó là loại ung thư phổ biến thứ năm—sau vú, phổi, tuyến tiền liệt và ruột kết.

Như trường hợp của một số bệnh ung thư phổ biến khác, tỷ lệ mắc khối u ác tính ngày càng tăng có liên quan đến thực tế là các bác sĩ đang tìm kiếm nó nhiều hơn trước đây. Kiểm tra da định kỳ, cụ thể là một loại được gọi là kiểm tra da toàn thân, đã trở nên phổ biến đối với các bác sĩ da liễu nói riêng, ngay cả khi một người đến khám vì lý do khác.

Khi có sự gia tăng liên tục về tỷ lệ mắc một loại ung thư có thể được phát hiện thông qua phát hiện sớm, nhưng số người chết vì căn bệnh này vẫn giữ nguyên, thì điều đó tự động làm dấy lên mối lo ngại về việc chẩn đoán quá mức. Nói cách khác, nếu các bệnh ung thư thực sự đe dọa tính mạng được phát hiện đủ sớm để điều trị thành công, thì số ca tử vong do căn bệnh ung thư đó sẽ giảm xuống.

Ví dụ, ung thư tuyến giáp đã từng rất hiếm gặp. Nhưng tỷ lệ mắc bệnh ở Hoa Kỳ đã tăng vọt trong vài thập kỷ trước khi ổn định vào giữa những năm 2010. Sự gia tăng chủ yếu là do tình cờ phát hiện ra các khối u tuyến giáp nhỏ, chẳng hạn như trong quá trình quét hình ảnh cổ và đầu để tìm các vấn đề sức khỏe khác. Tuy nhiên, tử vong do ung thư tuyến giáp vẫn không thay đổi.

Khối u ác tính cũng đi theo con đường tương tự, khiến một số nhà nghiên cứu lập luận rằng sàng lọc không cứu được mạng sống mà chỉ dẫn đến nhiều chẩn đoán khối u ác tính hơn. Hội đồng liên bang, Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ (USPSTF), đã đưa ra một khuyến nghị “không thuyết phục” về việc sàng lọc ung thư da vào năm 2016. Hội đồng kết luận rằng bằng chứng là không đủ để cho thấy rằng việc sàng lọc làm giảm tử vong do khối u ác tính.

Học viện Da liễu Hoa Kỳ không đặc biệt khuyến nghị kiểm tra thường xuyên. Nhưng nó thúc đẩy việc tự kiểm tra da và từ lâu đã vận hành một chương trình giúp những người khác tổ chức khám sàng lọc ung thư da miễn phí.

Không có câu trả lời dễ dàng nào cho câu hỏi sàng lọc, Isaac Brownell, MD, Ph.D., thuộc Viện Quốc gia về Viêm khớp, Cơ xương và Bệnh Da, chuyên gia về ung thư da và bác sĩ da liễu thực hành cho biết.

Tiến sĩ Brownell tiếp tục: Mặc dù việc sàng lọc sẽ phát hiện ra nhiều bệnh ung thư giai đoạn đầu hơn, nhưng mối đe dọa gây chết người thực sự do các khối u tại chỗ và giai đoạn 1 gây ra vẫn chưa được biết đến. Tuy nhiên, một số nghiên cứu nhỏ hơn đã gợi ý rằng chúng có thể gây ra nguy cơ tử vong đáng kể.

Tiến sĩ Brownell nói: “Chắc chắn có những người mắc bệnh ở giai đoạn đầu, sau đó sẽ tiến triển và chết” nếu khối u của họ không được loại bỏ.

USPSTF đang trong quá trình cập nhật các khuyến nghị về sàng lọc ung thư da. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu có bất kỳ bằng chứng mới nào có thể khiến hội đồng khuyến nghị sàng lọc định kỳ hay không.

Thông thường, bằng chứng như vậy sẽ đến từ một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, tiêu chuẩn vàng của các nghiên cứu y khoa. Trong những nghiên cứu như vậy, những người tham gia được chỉ định ngẫu nhiên vào các nhóm cụ thể—trong trường hợp này là sàng lọc định kỳ hoặc chăm sóc thông thường—và kết quả của họ được so sánh.

Robert Swerlick, MD, giám đốc Khoa Da liễu tại Trường Đại học Emory, cho biết vì nhiều lý do, bao gồm cả mức giá rất cao và hậu cần phức tạp, không có hy vọng rằng một thử nghiệm ngẫu nhiên về sàng lọc ung thư da sẽ sớm được tiến hành. of Medicine, trong một bài xã luận trên JAMA Dermatology đi kèm với kết quả nghiên cứu mới.

Tiến sĩ Swerlick viết: “Mặc dù nhu cầu về một thử nghiệm như vậy đã được nhấn mạnh nhiều lần, nhưng rất ít thông tin được công bố về cách thức thực hiện một nghiên cứu như vậy và đủ năng lực để phát hiện tác động của các xét nghiệm sàng lọc đối với các trường hợp tử vong do u ác tính.

Trong trường hợp không có bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và bất kỳ sự đồng thuận nào từ các nhóm y tế, Tiến sĩ Ferris cho biết bà và các đồng nghiệp đã bị thu hút bởi những phát hiện ban đầu từ một nghiên cứu lớn về sàng lọc ung thư da được thực hiện ở miền bắc nước Đức.

Dữ liệu ban đầu từ nghiên cứu của Đức cho thấy rằng sàng lọc dẫn đến ít trường hợp tử vong do khối u ác tính hơn. Vì vậy, Tiến sĩ Ferris và các đồng nghiệp của cô đã quyết định thực hiện một nghiên cứu tương tự mà họ hy vọng có thể cung cấp thông tin cho các hoạt động sàng lọc ở Hoa Kỳ.

Phát hiện nhiều khối u ác tính giai đoạn đầu

Nghiên cứu được thực hiện từ năm 2014 đến 2018 trong hệ thống Trung tâm Y tế Đại học Pittsburgh (UPMC), một bệnh viện và tổ chức bác sĩ có dấu ấn lớn ở phía tây Pennsylvania.

Nó ghi danh những người từ 35 tuổi trở lên đang gặp bác sĩ chăm sóc chính của họ để khám định kỳ tại văn phòng. Các bác sĩ tham gia không bắt buộc phải hỏi mọi bệnh nhân xem họ có muốn được sàng lọc hay không. Họ cũng được mời, nhưng không bắt buộc, trải qua khóa đào tạo về cách thực hiện kiểm tra da toàn thân.

Trong số gần 600.000 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, khoảng 24% (144.581) đã được kiểm tra ít nhất một lần trong thời gian nghiên cứu. Biện pháp quan tâm chính của nghiên cứu là giai đoạn của khối u ác tính được chẩn đoán trong các nhóm được sàng lọc và không được sàng lọc.

Trong thời gian nghiên cứu kéo dài 5 năm, các khối u ác tính ở giai đoạn đầu được chẩn đoán ở cả hai nhóm nhiều hơn so với các khối u ác tính dày hơn ở giai đoạn sau. Tuy nhiên, những người trong nhóm sàng lọc có khả năng được chẩn đoán mắc u ác tính tại chỗ cao hơn 160% và khả năng được chẩn đoán mắc u ác tính giai đoạn 1 cao hơn 80%.

Ở cả hai nhóm được sàng lọc và không được sàng lọc, hầu hết các chẩn đoán khối u ác tính xảy ra hơn 2 tháng sau lần khám đầu tiên của bệnh nhân. Chúng được coi là “khối u ác tính trong khoảng”, về mặt thực tế, có nghĩa là chúng được chẩn đoán rất có thể do một cuộc kiểm tra da khác hoặc do bệnh nhân chủ động đến bác sĩ để kiểm tra nốt ruồi.

Tiến sĩ Ferris và các đồng nghiệp giải thích rằng do cách thức nghiên cứu được thiết kế và tiến hành nên nó có một số hạn chế.

Ví dụ: những người trong nghiên cứu đã trải qua sàng lọc nhìn chung có thể khỏe mạnh hơn, chất lượng của các sàng lọc được thực hiện có thể thay đổi và tất cả thông tin liên quan về sàng lọc ở cả hai nhóm có thể không đầy đủ. Tất cả những yếu tố này có thể đã ảnh hưởng đến kết quả của nghiên cứu, họ lưu ý.

Có phải tất cả các chẩn đoán quá mức về ung thư đều được tạo ra như nhau?

Tiến sĩ Swerlick viết, những phát hiện từ nghiên cứu của UPMC cung cấp “bằng chứng rất mạnh mẽ về việc chẩn đoán quá mức,” người ban đầu nêu lên mối lo ngại về việc chẩn đoán quá mức khối u ác tính do sàng lọc vào giữa những năm 1990. “Mục đích của việc áp dụng cường độ sàng lọc ngày càng tăng là để tránh tử vong do khối u ác tính. … Những người hoài nghi về sàng lọc không thể chứng minh là tiêu cực, nhưng những người ủng hộ sàng lọc nên chứng minh rằng những hoạt động như vậy làm tăng thêm giá trị cho cuộc sống của bệnh nhân.”

Sancy Leachman, MD, Ph.D., giám đốc Chương trình Nghiên cứu Khối u ác tính tại Viện Ung thư Knight ở Portland, Oregon, và một số đồng nghiệp đã viết trong một bài xã luận khác kèm theo trên tạp chí Science rằng những lo ngại về việc chẩn đoán quá mức ung thư có thể do sàng lọc là có cơ sở. Da liễu JAMA .

Tuy nhiên, họ lập luận rằng khối u ác tính khác ở nhiều khía cạnh so với các bệnh ung thư khác mà việc chẩn đoán quá mức là một mối lo ngại.

Tiến sĩ Leachman và các đồng nghiệp của cô giải thích: “U ác tính gây chết người nhiều hơn ở một khối lượng nhỏ hơn so với các bệnh ung thư khác. Họ tiếp tục, các đột biến thúc đẩy ung thư có thể nhanh chóng tích tụ trong khối u ác tính, “điều đó có nghĩa là các khối u ác tính mỏng dễ bị chuyển đổi nhanh chóng thành các khối u ác tính dày hơn và nguy hiểm hơn.”

Và mặc dù hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị đã được chứng minh cho các khối u ác tính ở giai đoạn sau, nhưng chúng không có hiệu quả đồng đều, có thể có tác dụng phụ đáng kể và tốn kém. Tất cả những yếu tố đó làm cho “chẩn đoán sớm trở nên đặc biệt quan trọng và đối trọng với nguy cơ chẩn đoán quá mức,” họ viết.

Tiến sĩ Ferris đồng ý một phần. Việc loại bỏ một khối u ác tính mỏng được tìm thấy nhờ sàng lọc ít khó khăn hơn và có khả năng gây nguy hiểm hơn nhiều so với các thủ thuật xâm lấn cần thiết để theo dõi một tổn thương được xác định trong phổi trong quá trình sàng lọc ung thư phổi.

Cô ấy nói: “Đó là một thỏa thuận lớn hơn nhiều so với việc tẩy nốt ruồi.

Nhưng cô ấy cảnh báo rằng có những mặt trái tiềm ẩn của việc chẩn đoán quá mức khối u ác tính, đối với cả cá nhân và xã hội nói chung. Đối với các cá nhân, giờ đây họ được chẩn đoán mắc bệnh ung thư, điều này có thể dẫn đến mọi thứ, từ lo lắng dài hạn đến tăng chi phí bảo hiểm y tế và khó khăn hơn trong việc mua bảo hiểm nhân thọ.

Ngoài ra còn có sự thiếu hụt các bác sĩ da liễu ở Hoa Kỳ, đặc biệt là ở một số khu vực của đất nước. Cô ấy nói rằng thời gian mà các bác sĩ da liễu dành cho việc kiểm tra da và các xét nghiệm theo dõi định kỳ có thể xảy ra sau đó có thể góp phần khiến việc gặp bác sĩ da liễu ở một số khu vực bị trì hoãn lâu. Điều đó có thể có một hiệu ứng nhỏ giọt.

Cô ấy nói: “Chúng tôi có thể đang hạn chế khả năng đưa những người khác có nguy cơ mắc khối u ác tính cao hơn vào [cuộc hẹn],” cô ấy nói, điều này có khả năng làm trì hoãn việc chẩn đoán các bệnh ung thư thực sự đe dọa đến tính mạng.

Tập trung sàng lọc khối u ác tính vào những người có nguy cơ cao hơn?

Trong nghiên cứu của Đức mà nghiên cứu UPMC được mô hình hóa một phần, gợi ý ban đầu rằng sàng lọc làm giảm số ca tử vong do khối u ác tính đã biến mất sau khi những người tham gia được theo dõi trong thời gian dài hơn.

Và với triển vọng khó có thể xảy ra là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về sàng lọc ung thư da, Tiến sĩ Ferris cho biết các nhà nghiên cứu sẽ phải “cởi mở” về các cách khác nhau để đánh giá và thực hiện sàng lọc. Cô ấy tiếp tục, một cách tiềm năng để giảm thiểu chẩn đoán quá mức khối u ác tính là tập trung sàng lọc những người có nguy cơ mắc bệnh cao hơn.

Không có tiêu chí được công nhận rộng rãi để phân loại xem một người có nguy cơ mắc u ác tính hay không. Nhưng các bác sĩ có thể xem xét một số yếu tố khi quyết định có nên tiến hành khám da toàn thân hay không, Tiến sĩ Brownell, người đồng thời là người điều hành Chương trình Ung thư Da tại Trung tâm Ung thư Murtha của Trung tâm Quân y Quốc gia Walter Reed cho biết.

Ông giải thích, ví dụ, đàn ông trên 50 tuổi có nhiều khả năng mắc các khối u ác tính nguy hiểm tiềm ẩn, cũng như những người có làn da trắng, những người bị bỏng nắng phồng rộp và những người có tiền sử gia đình hoặc cá nhân mắc bệnh ung thư da.

Tiến sĩ Leachman và các đồng nghiệp của cô đã viết: “Việc kết hợp các loại yếu tố rủi ro này vào quá trình ra quyết định của bác sĩ “sẽ đồng thời làm tăng số lượng khối u ác tính được phát hiện trên mỗi cá nhân được sàng lọc và giảm tổng số ca chẩn đoán quá mức”.

Công nghệ mới có thể giúp gì không?

Ngoài các yếu tố cá nhân có thể xác định những người có nguy cơ mắc khối u ác tính cao, các công cụ không xâm lấn đang có sẵn có thể giúp bác sĩ đưa ra lựa chọn sáng suốt hơn về việc có nên loại bỏ nốt ruồi đáng ngờ hay không và có khả năng giảm chẩn đoán quá mức.

Ví dụ, các bác sĩ da liễu thường xuyên sử dụng phương pháp soi da, bao gồm một kính lúp được cải tiến có thể phóng to nốt ruồi, để tìm kiếm các đặc điểm chỉ ra những đặc điểm được thấy trong khối u ác tính.

Tiến sĩ Brownell giải thích, một công cụ dựa trên hình ảnh khác đang bắt đầu được nghiên cứu, được gọi là kính hiển vi đồng tiêu in vivo , cung cấp “hình ảnh tế bào của da”. Nó cho phép các bác sĩ nhìn thấy các tế bào hắc tố riêng lẻ—các tế bào sản xuất sắc tố trong đó khối u ác tính hình thành. Nếu bác sĩ lâm sàng nhìn thấy “các tế bào hắc tố trông buồn cười,” anh ấy nói, “thì họ có thể sinh thiết tổn thương đó.”

Ông lưu ý rằng công nghệ này vẫn đang được nghiên cứu và hầu như chỉ có ở các trung tâm y tế lớn.

Một phương pháp không xâm lấn ngày càng được sử dụng nhiều trong thực tế hàng ngày là dựa vào một loại băng dính đặc biệt được dán lên nốt ruồi và sau đó loại bỏ, thu giữ vật liệu di truyền từ các tế bào hắc tố. Tiến sĩ Ferris giải thích rằng vật liệu đó sau đó được phân tích để tìm sự hiện diện của những thay đổi di truyền liên quan đến khối u ác tính.

Một công nghệ mới hơn, hầu hết cũng có sẵn tại các trung tâm ung thư lớn, là chụp ảnh toàn thân. Thường được sử dụng cho những người có nguy cơ cao bị ung thư da hoặc những người đã từng bị ung thư da, công nghệ này có thể chụp được những hình ảnh có độ phân giải cao của mọi nốt ruồi trên cơ thể một người chỉ trong một lần quét ngắn. Các kỹ thuật sử dụng trí tuệ nhân tạo cũng đang được nghiên cứu như một cách để xác định nốt ruồi ung thư một cách không xâm lấn.

Nhưng cần nhiều nghiên cứu hơn để xác định xem liệu những công nghệ này có thể giúp xác định tốt hơn các khối u ác tính thực sự nguy hiểm và hạn chế chẩn đoán quá mức hay không, Tiến sĩ Brownell nói.

Cho đến lúc đó, một màn tung hứng sàng lọc có thể sẽ tiếp tục.

Ông nói: “Là một xã hội, chúng ta cần đặt câu hỏi liệu chi phí và tác hại tiềm ẩn [của việc chẩn đoán quá mức] có được chứng minh bằng số lượng mạng sống có thể bị mất vì khối u ác tính” mà không cần sàng lọc hay không. “Và chúng tôi không biết những câu trả lời đó.”