Cho đến khoảng 10 năm trước, hầu hết đàn ông được chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ tử vong thấp đều được điều trị ngay lập tức bằng phẫu thuật hoặc xạ trị. Mặc dù cả hai đều được coi là phương pháp chữa trị ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp, nhưng chúng cũng có thể gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng và kéo dài suốt đời, bao gồm các vấn đề về tiết niệu và rối loạn cương dương.

Nhưng một nghiên cứu gần đây đã xác nhận những phát hiện từ các nghiên cứu trước đó cho thấy đàn ông ngày càng không muốn điều trị ngay lập tức. Thay vào đó, họ đang làm việc với các bác sĩ của mình để theo dõi cẩn thận căn bệnh ung thư thông qua một quá trình được gọi là giám sát tích cực, ngừng điều trị cho đến khi có dấu hiệu tiến triển.

Nhìn chung, nghiên cứu bao gồm dữ liệu từ 240 phòng khám tiết niệu trên toàn quốc, cho thấy khoảng 60% nam giới Hoa Kỳ được chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp hiện đang được quản lý bằng giám sát tích cực. Trên thực tế, tỷ lệ giám sát tích cực đã tăng hơn gấp đôi từ năm 2014 đến năm 2021, khoảng thời gian được nghiên cứu đề cập.

Phát hiện này rất đáng khích lệ và cho thấy rằng việc sử dụng giám sát tích cực đang “đi đúng hướng”, điều tra viên chính của nghiên cứu, Matt Cooperberg, MD, thuộc Đại học California, San Francisco (UCSF), người đã báo cáo những phát hiện vào tháng 5 cho biết. 15 tại cuộc họp thường niên của Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) năm 2022. “Nhưng họ vẫn chưa ở nơi họ cần đến.”

Tiến sĩ Cooperberg lưu ý, mối quan tâm đặc biệt là phát hiện rằng trong một số thực hành tiết niệu, chỉ có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân mắc ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp được theo dõi tích cực. Có những bác sĩ tiết niệu trong một số thực hành không có một bệnh nhân nào mắc bệnh nguy cơ thấp khi giám sát tích cực.

Những phát hiện này trái ngược với các khuyến nghị từ các nhóm y tế hàng đầu cho rằng giám sát tích cực là phương pháp ưa thích đối với những người đàn ông được chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp.

Howard Parnes, MD, trưởng Nhóm Nghiên cứu Ung thư Tuyến tiền liệt và Tiết niệu thuộc Phòng Phòng chống Ung thư của NCI, người không tham gia vào nghiên cứu cho biết: “Những [bác sĩ] đó đang làm hại bệnh nhân của họ. “Nếu một bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí về bệnh có nguy cơ thấp, thì việc giám sát tích cực cần phải là một phần trọng tâm của cuộc thảo luận.”

Xem xét lại điều trị ngay lập tức

Hầu hết các bệnh ung thư tuyến tiền liệt được chẩn đoán bằng sàng lọc dựa trên PSA, đã trở nên phổ biến ở Hoa Kỳ bắt đầu từ đầu những năm 1990, đều có nguy cơ thấp. Nói chung, điều đó có nghĩa là chúng nhỏ, giới hạn ở tuyến tiền liệt và không được coi là hung dữ theo hệ thống phân loại chung được gọi là điểm Gleason.

Tuy nhiên, trong suốt những năm 1990 và cả những năm 2010, nhiều nam giới được chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ thấp đã được điều trị ngay lập tức bằng phẫu thuật hoặc xạ trị.

Nhưng ngay cả trong những ngày đầu sàng lọc PSA rộng rãi, các câu hỏi đã được đặt ra về việc liệu những bệnh ung thư “được phát hiện qua sàng lọc” này có thực sự nguy hiểm hay không. Các nghiên cứu sau đó đã lặp lại những lo ngại đó, kết luận rằng nhiều loại ung thư trong số này có thể sẽ không bao giờ phát triển đến mức gây ra các triệu chứng, chứ đừng nói đến việc đe dọa đến tính mạng.

Một giải pháp thay thế khác cho việc điều trị ngay lập tức là “chờ đợi thận trọng”, đơn giản là chờ đợi các triệu chứng trước khi thực hiện bất kỳ xét nghiệm hoặc điều trị nào khác.

Nhưng vì ung thư tuyến tiền liệt có thể gây tử vong khi nó lan rộng ra ngoài tuyến tiền liệt nên việc sử dụng biện pháp chờ đợi thận trọng ở nam giới mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp đã bị hạn chế.

Các giao thức giám sát tích cực lần đầu tiên được đề xuất vào giữa những năm 1990 và kể từ đó đã được nghiên cứu và triển khai dưới nhiều hình thức khác nhau. Chỉ gần đây, các tổ chức y tế hàng đầu mới cảm thấy dữ liệu về sự an toàn của giám sát tích cực đủ mạnh để chính thức khuyến nghị đây là phương pháp ưu tiên cho nam giới mắc bệnh có nguy cơ thấp.

Giám sát tích cực được thực hiện như thế nào?

Mặc dù giao thức có thể khác nhau, nhưng các khuyến nghị về giám sát tích cực thường yêu cầu xét nghiệm PSA định kỳ và sinh thiết tuyến tiền liệt để kiểm tra bất kỳ dấu hiệu nào cho thấy ung thư có thể đang phát triển.

Ví dụ, bệnh nhân tại Hệ thống Y tế Montefiore ở Thành phố New York được xét nghiệm PSA 3-6 tháng một lần, ít nhất là ban đầu và sinh thiết dưới hướng dẫn của MRI một năm sau khi chẩn đoán, Kara Watts, MD, bác sĩ chuyên khoa tiết niệu tại bệnh viện cho biết. trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt nhưng không tham gia vào nghiên cứu.

Tiến sĩ Watts giải thích: Sau các xét nghiệm PSA ban đầu và sinh thiết, tần suất chúng được thực hiện phụ thuộc phần lớn vào tình hình cụ thể của bệnh nhân.

Cô ấy tiếp tục: “Chúng tôi có một quy trình linh hoạt, đặc biệt dành cho những người ở cả hai đầu của phổ [tuổi]. Cô cho biết, đối với một người đàn ông ở độ tuổi 70 và tuổi thọ dự kiến là 5-10 năm (dựa trên tình trạng sức khỏe và các yếu tố khác), các xét nghiệm PSA bổ sung hoặc sinh thiết chỉ có thể được tiến hành vài năm một lần hoặc chỉ khi anh ta có các triệu chứng. Mặt khác, một người đàn ông khỏe mạnh ở độ tuổi 50 thường sẽ tiếp tục thực hiện các xét nghiệm PSA và sinh thiết dưới hướng dẫn của MRI theo lịch trình tương tự như giao thức ban đầu.

Tại Trung tâm lâm sàng NIH, nơi bác sĩ Parnes khám cho bệnh nhân, ngoài xét nghiệm PSA thông thường, sinh thiết dưới hướng dẫn của MRI được sử dụng để giúp đưa ra các quyết định về việc có nên theo đuổi hoạt động giám sát tích cực hay không và là một phần của giao thức giám sát.

Tiến sĩ Parnes giải thích: “Sinh thiết dưới hướng dẫn của MRI đã được chứng minh là cải thiện khả năng phát hiện ung thư tuyến tiền liệt cấp độ trung bình và cấp độ cao, nhưng chúng không cần thiết để giám sát tích cực đối với bệnh ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp”. Ông nói: “Nhiều nghiên cứu sử dụng sinh thiết tiêu chuẩn dưới sự hướng dẫn của siêu âm đã chứng minh sự an toàn lâu dài của việc giám sát tích cực ở nam giới mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp.

Thử nghiệm di truyền và phân tử cũng đang được các bác sĩ đưa ra quyết định khuyến nghị giám sát tích cực và là một phần của giao thức giám sát. Tiến sĩ Parnes cho biết, tại NCI, những người đàn ông có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư hoặc được chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ trung bình được khuyến nghị thực hiện xét nghiệm để tìm đột biến gen BRCA2 hoặc các gen khác liên quan đến sửa chữa DNA bị hỏng.

Cuối cùng, bất kể bác sĩ hoặc bệnh viện nơi bệnh nhân đang được điều trị, nếu kết quả sinh thiết cho thấy mức độ ung thư đang tiến triển, nam giới thường sẽ được khuyên nên điều trị ngay lập tức. Số lượng nam giới được giám sát tích cực cuối cùng được điều trị bằng phẫu thuật hoặc xạ trị khác nhau. Trong một nghiên cứu quan sát lớn gần đây với sự tham gia của hơn 8.000 nam giới, gần một nửa số người được theo dõi tích cực được điều trị dứt điểm trong vòng 5 năm.

Giám sát tích cực hơn, nhưng không đủ

Để tiến hành nghiên cứu của mình, Tiến sĩ Cooperberg và các đồng nghiệp của ông đã xem xét dữ liệu từ tất cả những người đàn ông mới được chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt trong Cơ quan đăng ký chất lượng AUA. Cơ quan đăng ký này thu thập dữ liệu theo thời gian thực từ hơn 240 cơ sở thực hành tiết niệu Hoa Kỳ tham gia và hơn 2.100 bác sĩ tiết niệu.

Nhìn chung, trong số hơn 84.000 bệnh nhân được nghiên cứu, 20,3% được chẩn đoán mắc bệnh nguy cơ thấp. Số nam giới được chẩn đoán mắc bệnh có nguy cơ thấp thực sự đã giảm trong thời gian nghiên cứu, từ khoảng 24,6% vào năm 2014 xuống còn 14,0% vào năm 2019. Phát hiện đó phù hợp với các nghiên cứu khác gần đây cho thấy sự suy giảm trong các chẩn đoán có nguy cơ thấp mà các nhà nghiên cứu đã quy kết. đến ít nam giới hơn được sàng lọc thông qua thử nghiệm PSA.

Tiến sĩ Cooperberg báo cáo, ngay cả khi các chẩn đoán về bệnh nguy cơ thấp đã giảm, nhiều nam giới mắc bệnh nguy cơ thấp vẫn chọn cách theo dõi tích cực. Trong năm 2014, 26,5% nam giới mắc ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp chọn giám sát tích cực. Đến cuối năm 2021, 59,6% đã làm được.

Tỷ lệ giám sát tích cực cũng tăng lên ở những người đàn ông được chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ trung bình, được coi là có khả năng cao hơn một chút so với ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp tiến triển đến mức có thể gây tử vong.

Tiến sĩ Cooperberg cho biết mức tăng ổn định là một tin đáng hoan nghênh. Nhưng ông cũng nhấn mạnh sự thay đổi “tương đối cực đoan” trong việc sử dụng giám sát tích cực trên toàn quốc. Các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng tỷ lệ giám sát tích cực đối với nam giới mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp “có thể dao động từ 7% đến gần 80%” theo thực hành tiết niệu, ông nói. “Và, tùy thuộc vào từng bác sĩ mà bạn gõ cửa, ngay cả trong một cơ sở hành nghề nhất định, tỷ lệ dao động từ 0% đến 100%.”

Tiến sĩ Parnes cho biết sự thay đổi trong việc sử dụng giám sát tích cực là đáng báo động. Nó có khả năng phản ánh, ít nhất ở một mức độ nào đó, các mô hình chăm sóc cố hữu của một số bác sĩ tiết niệu. “Đối với một số người, tôi nghi ngờ cảm giác của họ là, ‘Tôi điều trị ung thư, và đây là ung thư. Tôi không có cuộc trò chuyện này [về giám sát tích cực],” anh ấy nói.

Tiến sĩ Watts đồng ý. Có khả năng là một số bác sĩ “không thảo luận về [giám sát tích cực], hoặc họ đang mô tả nó theo cách thiên vị [bệnh nhân] về việc điều trị dứt điểm,” cô ấy nói.

Ngoại lệ và rào cản đối với giám sát tích cực

Trong chương trình UCSF của mình, Tiến sĩ Cooperberg cho biết, khoảng 95% nam giới được chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ thấp được đưa vào diện giám sát tích cực. Ông thừa nhận, là một trung tâm học thuật đã bắt đầu triển khai và nghiên cứu giám sát tích cực vào giữa những năm 1990, con số đó có thể cao hơn những gì thường thấy ở Hoa Kỳ.

Nhưng một “mục tiêu hợp lý” trong thời điểm hiện tại là khoảng 80%, ông nói. Điều đó phù hợp với nơi có tỷ lệ “cao nhất” ở các quốc gia như Thụy Điển và ở các hệ thống chăm sóc sức khỏe tích hợp, lớn khác ở châu Âu, nơi giám sát tích cực từ lâu đã trở thành thông lệ tiêu chuẩn.

Tiến sĩ Cooperberg cho biết, điểm mấu chốt là mặc dù đại đa số nam giới mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp nên được theo dõi tích cực, nhưng “sẽ luôn có những trường hợp ngoại lệ”.

Ví dụ, những trường hợp ngoại lệ đó có thể bao gồm những người đàn ông có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt hoặc những người có các triệu chứng tiết niệu liên quan đến căn bệnh mà việc điều trị ngay lập tức có thể giúp giảm bớt.

Cũng có thể có những cân nhắc vượt ra ngoài các yếu tố lâm sàng hoặc sinh học. Đối với những bệnh nhân ở vùng nông thôn hoặc những người thiếu phương tiện đi lại đáng tin cậy, bất cứ điều gì đòi hỏi phải đến bệnh viện hoặc văn phòng bác sĩ thường xuyên trong một thời gian dài có thể khiến một số nam giới chọn phương pháp điều trị ngay lập tức, Tiến sĩ Watts nói.

Ngoài ra, cô lưu ý, có thể khó giải thích cơ sở y tế cho việc giám sát tích cực. Trong suy nghĩ của một số bệnh nhân, lựa chọn giám sát tích cực có nghĩa là “bỏ lỡ cơ hội chữa khỏi bệnh,” cô nói.

Tiến sĩ Watts tiếp tục: “Từ ‘C’ rất đáng sợ đối với nhiều người. Và trong trường hợp này, “rất nhiều nghệ thuật của y học có thể giải thích… tại sao giám sát tích cực lại phù hợp.”