A surgical team standing over a patient in the operating room.

Một nghiên cứu mới đã cho thấy nhiều ca cắt bỏ tử cung triệt để hơn ở những phụ nữ bị ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu đang được thực hiện bằng phẫu thuật “mở” thay vì phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.

Tín dụng: iStock

Gần 3 năm trước, kết quả từ một thử nghiệm lâm sàng lớn cho thấy phẫu thuật xâm lấn tối thiểu kém hơn so với phẫu thuật mở truyền thống đối với phụ nữ bị ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu. Trong thử nghiệm có tên LACC, những phụ nữ bị ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu được phẫu thuật ít xâm lấn, bao gồm cả phẫu thuật bằng robot, có nhiều khả năng bị ung thư tái phát hơn so với những người được phẫu thuật mở và ít có khả năng sống sót sau 3 năm. ca phẫu thuật.

Một nghiên cứu mới cho thấy kết quả của thử nghiệm LACC dường như đã thay đổi lựa chọn điều trị của bác sĩ phẫu thuật cho phụ nữ ở Hoa Kỳ bị ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu. Trong 18 tháng sau khi kết quả LACC được công bố, tỷ lệ phụ nữ thực hiện phẫu thuật xâm lấn tối thiểu để cắt bỏ tử cung và các cấu trúc lân cận, được gọi là phẫu thuật cắt bỏ tử cung triệt để, đã giảm từ 58% xuống 43%, các nhà nghiên cứu đã báo cáo vào ngày 29 tháng 4 tại New England . Tạp chí Y học .

Những phát hiện này phù hợp với những phát hiện từ một nghiên cứu được công bố vào năm ngoái, cho thấy số lượng phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ tử cung triệt để xâm lấn tối thiểu kể từ đầu năm 2018, khi kết quả LACC ban đầu được trình bày tại một cuộc họp báo. cuộc họp nghiên cứu lớn.

Nghiên cứu mới cũng phát hiện ra rằng số ca cắt tử cung triệt để xâm lấn tối thiểu đã giảm đáng kể tại các trung tâm y tế hàn lâm lớn hơn so với tại các bệnh viện nhỏ hơn.

Mặc dù không hoàn toàn bất ngờ, nhưng sự khác biệt “gợi ý cơ hội cải thiện kết quả” đối với phụ nữ bị ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu, đồng trưởng nhóm nghiên cứu Patrick Lewicki, MD, của Bệnh viện New York-Presbyterian, và các đồng nghiệp của ông đã viết.

Pedro Ramirez, MD, giáo sư ung thư phụ khoa tại Trung tâm Ung thư MD Anderson của Đại học Texas, cho biết: “Một số nghiên cứu lớn khác đã liên kết cắt bỏ tử cung triệt để xâm lấn tối thiểu với nguy cơ ung thư quay trở lại và tử vong cao hơn ở những phụ nữ bị ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu”. Điều tra viên chính của thử nghiệm LACC.

Do đó, Tiến sĩ Ramirez giải thích, các hướng dẫn lâm sàng từ nhiều nhóm y tế của Hoa Kỳ và Châu Âu hiện khuyến nghị phẫu thuật mở — được gọi là phẫu thuật nội soi — là phương pháp tiêu chuẩn để cắt bỏ tử cung triệt để ở phụ nữ bị ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu.

Tại thời điểm này, đối với nhóm bệnh nhân này, “Tôi không nghĩ phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có vai trò gì ngoài nghiên cứu lâm sàng,” ông nói.

Nhưng điều đó không có nghĩa là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu sẽ không bao giờ có vai trò trong điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu, Emma Rossi, MD, bác sĩ chuyên khoa ung thư phụ khoa từ Đại học Y khoa Bắc Carolina cho biết.

Tiến sĩ Rossi nói: “Những phát hiện của cuộc thử nghiệm LACC là hợp lệ và có thật. Nhưng cô lưu ý rằng các ca phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, đặc biệt được thực hiện với hệ thống robot, đã được chứng minh là vừa an toàn vừa hiệu quả đối với nhiều bệnh phụ khoa. Và mặc dù thử nghiệm LACC và các nghiên cứu khác liên tục cho thấy kết quả tồi tệ hơn đối với bệnh ung thư cổ tử cung, cô ấy tiếp tục, “họ không giải thích được tại sao.”

Vì vậy, cô ấy nói, cần phải nghiên cứu thêm, “để xem liệu chúng ta có thể tìm ra… những cách để tiếp tục cung cấp [phẫu thuật xâm lấn tối thiểu] mà vẫn tránh được những tác động tiêu cực hay không.”

Dữ liệu về cắt tử cung triệt để mở so với xâm lấn tối thiểu

Nhờ các chương trình sàng lọc và phòng ngừa hiệu quả, ung thư cổ tử cung đã trở nên khá hiếm ở Hoa Kỳ, với khoảng 14.000 phụ nữ được chẩn đoán mỗi năm. Gần một nửa số ca ung thư cổ tử cung được chẩn đoán ở giai đoạn đầu, nghĩa là các khối u nhỏ và chưa lan ra ngoài cổ tử cung.

Mặc dù có những lựa chọn điều trị khác, nhưng cắt bỏ tử cung triệt để là phương pháp điều trị phổ biến nhất cho bệnh ở giai đoạn đầu và tỷ lệ chữa khỏi bệnh là khoảng 80%.

Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, còn được gọi là phẫu thuật nội soi, đã được sử dụng để thực hiện cắt bỏ tử cung triệt để ở phụ nữ bị ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu trong nhiều thập kỷ. Một quy trình xâm lấn tối thiểu có thể được thực hiện thủ công hoặc sử dụng hệ thống robot.

Tiến sĩ Rossi giải thích rằng việc sử dụng nó để cắt bỏ tử cung triệt để đã tăng lên đáng kể vào cuối những năm 2000 và 2010. Xu hướng đó được thúc đẩy bởi một số yếu tố, bao gồm sự sẵn có của phẫu thuật robot và dữ liệu cho thấy rằng nó hiệu quả như phẫu thuật mở và có một số lợi thế cho bệnh nhân, bao gồm nguy cơ biến chứng trong phẫu thuật thấp hơn và thời gian nằm viện sau phẫu thuật ngắn hơn.

Tiến sĩ Ramirez giải thích: Vào thời điểm kết quả thử nghiệm LACC được công bố vào tháng 11 năm 2018, các ca phẫu thuật bằng robot chiếm tỷ lệ lớn trong các ca phẫu thuật cắt bỏ tử cung triệt để ở phụ nữ bị ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu.

Tuy nhiên, hầu hết (84%) các thủ thuật xâm lấn tối thiểu trong thử nghiệm LACC được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi truyền thống thay vì phẫu thuật bằng robot. Điều đó khiến một số bác sĩ ung thư chuyên điều trị ung thư phụ khoa lập luận rằng thử nghiệm không phản ánh thực tiễn trong thế giới thực.

Hai nghiên cứu dựa trên dân số—được thực hiện ở Thụy Điển và Đan Mạch—dường như đã đưa ra một số hỗ trợ cho những lời chỉ trích đó. Cả hai đều không phát hiện ra rằng phẫu thuật cắt bỏ tử cung triệt để bằng robot có liên quan đến nguy cơ tái phát hoặc tử vong cao hơn ở những bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu.

Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu khác đã báo cáo những phát hiện phù hợp với kết quả từ thử nghiệm LACC. Một nghiên cứu lớn của Hoa Kỳ với sự tham gia của 2.400 phụ nữ và một nghiên cứu khác ở Hoa Kỳ được thực hiện tại ba bệnh viện Mayo Clinic đã đưa ra kết luận giống nhau: những phụ nữ được cắt bỏ tử cung triệt để bằng robot để điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu có nguy cơ tái phát ung thư cao hơn và khả năng sống sót kém hơn.

Tiến sĩ Rossi cho biết kết quả của cuộc thử nghiệm LACC đã gây “sốc” đối với nhiều bác sĩ ung thư phụ khoa. Nhưng tính nhất quán của những phát hiện với những phát hiện từ các nghiên cứu dựa trên dân số khác không thể bị bác bỏ, và với sự chú ý mà nghiên cứu nhận được trong cộng đồng y tế và trong các câu chuyện tin tức, cô ấy lưu ý, các bác sĩ và bệnh nhân sẽ phản hồi.

Thay đổi nhanh chóng nhưng không đồng đều trong lựa chọn phẫu thuật

Để thực hiện nghiên cứu mới, Tiến sĩ Lewicki và các đồng nghiệp đã xem xét dữ liệu của gần 2.500 phụ nữ bị ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu từ một cơ sở dữ liệu lớn bao gồm khoảng 25% bệnh viện ở Hoa Kỳ.

Đánh giá của họ bao gồm những phụ nữ được điều trị từ tháng 11 năm 2015 đến tháng 3 năm 2020, kéo dài vài năm trước và khoảng 1,5 năm sau khi công bố kết quả thử nghiệm LACC. Để bù lại thời gian mà các bác sĩ lâm sàng có thể tìm hiểu về các kết quả nghiên cứu mới được công bố, bài đánh giá đã loại trừ 3 tháng ngay sau khi công bố kết quả thử nghiệm.

Trong khoảng thời gian trước khi kết quả được công bố, 58% ca cắt bỏ tử cung triệt để đối với ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu được thực hiện bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Đến tháng 3 năm 2020, tỷ lệ sử dụng thủ thuật xâm lấn tối thiểu đã giảm xuống còn 45%.

Các trung tâm học thuật có nhiều khả năng thay đổi thực hành hơn, với tỷ lệ cắt tử cung triệt để xâm lấn tối thiểu giảm mạnh hơn nhiều so với những gì đã thấy ở các bệnh viện cộng đồng nhỏ hơn.

David Sheyn, MD, thuộc Trường Y khoa Đại học Case Western Reserve, và là thành viên của nhóm nghiên cứu cho biết, có thể sẽ mất một thời gian để thay đổi thực hành giữa các bác sĩ phẫu thuật tại các bệnh viện nhỏ hơn.

Tiến sĩ Sheyn cho biết: “Đôi khi có thể mất từ 5 đến 6 năm để các phát hiện [nghiên cứu] được đưa ra môi trường cộng đồng. Tuy nhiên, một số bác sĩ phẫu thuật cảm thấy họ đạt được kết quả tốt nhất với quy trình robot có thể “ít có khả năng xoay trục” khỏi các mô hình chăm sóc thông thường của họ, ông tiếp tục, hoặc ít nhất là không nhanh chóng như vậy.

Tiến sĩ Rossi cho biết tốc độ thay đổi chậm tại các trung tâm phi học thuật cũng có thể phản ánh môi trường thực hành khác nhau tại các bệnh viện nhỏ hơn, nơi giáo dục thường xuyên và các nỗ lực hợp tác như bảng khối u ít phổ biến hơn.

Tại sao khả năng sống sót kém hơn khi phẫu thuật xâm lấn tối thiểu?

Một câu hỏi nhức nhối trong tâm trí của nhiều nhà nghiên cứu là tại sao phẫu thuật xâm lấn tối thiểu lại kém hiệu quả hơn so với phẫu thuật mở trong tình huống cụ thể này chứ không phải đối với các tình trạng phụ khoa khác (ví dụ: ung thư tử cung).

Một trong những lý thuyết nổi bật nhất đổ lỗi cho các thiết bị gọi là máy thao tác tử cung, đôi khi được sử dụng trong các thủ thuật xâm lấn tối thiểu để cải thiện khả năng tiếp cận và hình dung tử cung và các cấu trúc xung quanh của bác sĩ phẫu thuật. Theo suy nghĩ, sự gián đoạn này đối với tử cung có thể khiến một số tế bào ung thư bị trật khớp và thoát ra các khu vực lân cận.

Tiến sĩ. Ramirez và Sheyn đồng ý rằng ý tưởng về sự “lan tỏa” của tế bào ung thư là một mối quan tâm lý thuyết khó chứng minh.

Tiến sĩ Rossi lặp lại một quan điểm mà các bác sĩ ung thư phụ khoa khác đã đề xuất: vấn đề có thể là do các bác sĩ phẫu thuật. Không giống như các loại thuốc nhất quán trong cách chúng được sản xuất và phân phối, “điều đó không đúng với phẫu thuật,” cô nói. “Các bác sĩ phẫu thuật khác nhau có thể có kết quả khác nhau, ngay cả với cùng một kỹ thuật.”

Và so với phẫu thuật mở, phẫu thuật cắt tử cung triệt để xâm lấn tối thiểu là một thủ thuật khó khăn hơn nhiều về mặt kỹ thuật, cô ấy nói, đặt ra câu hỏi: “Đây có phải là hiệu ứng do kỹ thuật điều khiển không?”

Đó là một chủ đề cần nghiên cứu thêm, Tiến sĩ Rossi tiếp tục, một chủ đề có thể mở ra cơ hội giới thiệu lại phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cho ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu “một cách an toàn”.

Tăng cường phẫu thuật mở tại các bệnh viện nhỏ hơn?

Tiến sĩ Ramirez nhấn mạnh, hiện tại có rất nhiều bằng chứng về kết quả tồi tệ hơn khi phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cho phụ nữ bị ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu khiến việc thay đổi thực hành lâm sàng trở nên cấp thiết.

Ông bày tỏ lo ngại về quá trình chuyển đổi chậm từ phẫu thuật cắt tử cung xâm lấn tối thiểu sang phẫu thuật cắt bỏ tử cung triệt để tại các bệnh viện nhỏ hơn. Nó sẽ làm gì để tăng tốc mọi thứ?

Tiến sĩ Ramirez nói: “Chúng tôi phải tiếp tục giáo dục công chúng và giáo dục các bác sĩ. “Các bệnh viện cũng có trách nhiệm đảm bảo rằng các thực hành tiêu chuẩn đang được tuân thủ.”

Tiến sĩ Sheyn cho biết ông hy vọng các bác sĩ phẫu thuật tại các bệnh viện nhỏ hơn sẽ tiếp tục giảm việc sử dụng các thủ thuật xâm lấn tối thiểu đối với bệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn đầu. Tuy nhiên, vì nhiều lý do, anh ấy tiếp tục, “vẫn có thể có một số người đang nắm giữ.”

Tiến sĩ Rossi cho biết, một nguồn thay đổi quan trọng sẽ là các bác sĩ phẫu thuật trẻ tuổi. Bởi vì nhiều bác sĩ phẫu thuật trẻ tuổi tại các bệnh viện nhỏ hơn thường được đào tạo tại các trung tâm học thuật lớn, họ có khả năng được dạy để thực hiện các ca phẫu thuật mở cho thủ thuật đặc biệt này.

“Điều đó cho tôi biết rằng đây sẽ là một tác động lâu dài,” Tiến sĩ Rossi nói, bởi vì các trung tâm học thuật “là nơi [các bác sĩ phẫu thuật phụ khoa] của ngày mai sẽ được đào tạo.”