Hãy tưởng tượng cổ họng bạn bị bỏng dữ dội đến mức bạn không muốn nuốt xuống. Thay vào đó, bất kỳ loại nước bọt nào mà bạn thường nuốt phải được nhổ ra, cho vào một chiếc cốc lớn, lặp đi lặp lại trong nhiều tuần.

Trong một thời gian vào năm 2014, đó là thói quen hàng ngày của Jason Mendelsohn.

Mendelsohn, người được chẩn đoán mắc bệnh ung thư vòm họng ở tuổi 44, kể lại: “Nước bọt trong chiếc cốc đó quá đặc, sền sệt đến nỗi không thể chảy xuống bồn rửa.

Ung thư vòm họng là một loại ung thư đầu và cổ xảy ra ở phía sau cổ họng. Khối u của Mendelsohn nằm ở amidan, vị trí phổ biến nhất của loại ung thư này. Vết bỏng ở cổ họng là do xạ trị mà anh ấy nhận được trong quá trình điều trị.

Trước khi xạ trị, Mendelsohn đã trải qua cuộc phẫu thuật để loại bỏ các hạch bạch huyết ung thư ở cổ. Sau đó, anh ấy được hóa trị liệu, khiến ngón chân và ngón tay của anh ấy bị bỏng và ngứa ran (được gọi là bệnh thần kinh ngoại vi) vẫn tồn tại — ở dạng nhẹ hơn nhiều — khoảng 7 năm sau đó.

Theo một số cách, Mendelsohn đại diện cho thực tế mới của bệnh ung thư vòm họng. Trước đây, ung thư vòm họng được chẩn đoán chủ yếu ở những người ở độ tuổi 60 và 70, những người nghiện thuốc lá hoặc nghiện rượu nặng. Nhưng bắt đầu từ giữa những năm 1990, điều đó bắt đầu thay đổi – một cách đáng kể. Vào đầu những năm 2010, khoảng 70% chẩn đoán ung thư vòm họng là ở người, chủ yếu là đàn ông da trắng, trong độ tuổi từ 40 đến 60. Thủ phạm: vi rút gây u nhú ở người, hay còn gọi là HPV.

Ung thư của Mendelsohn dương tính với HPV. Và bây giờ, ở tuổi 51, mặc dù anh ấy vẫn tiếp tục gặp phải một số vấn đề liên quan đến các phương pháp điều trị mà anh ấy đã nhận được, nhưng anh ấy vẫn khỏe mạnh—và phát triển bình thường. Anh điều hành công việc kinh doanh của gia đình và rất tích cực trong cộng đồng ủng hộ bệnh ung thư.

Nếu có thể có một lớp lót bạc cho chẩn đoán ung thư, thì với sự thay đổi này trong nguyên nhân của hầu hết các bệnh ung thư vòm họng: tiên lượng tốt hơn nhiều.

Ít hơn một nửa số người được chẩn đoán mắc bệnh ung thư vòm họng liên quan đến hút thuốc và uống rượu sống được hơn 5 năm. Nhưng hơn một thập kỷ trước, rõ ràng là những bệnh nhân bị ung thư liên quan đến HPV không mắc bệnh tương tự, Sue Yom, MD, Ph.D., một bác sĩ ung thư bức xạ tại Đại học California, San Francisco, người có nghiên cứu giải thích. tập trung vào các liệu pháp mới cho bệnh ung thư đầu và cổ.

Tiến sĩ Yom cho biết: “Họ có khả năng sống sót rất khác so với những bệnh nhân mà chúng tôi từng gặp trước đây, phản ứng nhanh hơn rất nhiều với việc điều trị. Đối với nhiều bệnh nhân, các phương pháp điều trị khác nhau hoạt động tốt đến mức sự sống sót lâu dài, thậm chí chữa khỏi, hiện đã trở nên phổ biến.

Giống như Mendelsohn, phần lớn những người bị ung thư vòm họng liên quan đến HPV có sức khỏe tương đối tốt trong vòng một năm sau khi hoàn thành điều trị, Tiến sĩ Yom nói. Và thật không may, các tác dụng phụ liên quan đến điều trị là một phần không thể tránh khỏi của trải nghiệm ung thư.

Trong trường hợp ung thư vòm họng, những tác dụng phụ đó bao gồm khó nuốt (thường phải sử dụng ống truyền thức ăn trong một thời gian), khô miệng dai dẳng, các vấn đề về răng miệng và mất thính lực. Đối với một phần nhỏ bệnh nhân, một số vấn đề này sẽ tồn tại trong nhiều năm.

Robert Ferris, MD, Ph.D., giám đốc Trung tâm Ung thư UPMC Hillman ở Pittsburgh, người chuyên điều trị ung thư đầu và cổ cho biết: Tiên lượng rất tốt, nhưng đối với một số người, việc điều trị có thể có tác động bất lợi đến chất lượng cuộc sống của họ.

Tiến sĩ Ferris nói: “Nuốt là thứ bạn coi là đương nhiên cho đến khi bạn không còn nuốt được nữa.

Nhưng liệu sự đánh đổi này có cần thiết? Một số người bị ung thư vòm họng liên quan đến HPV—chủ yếu là những người ung thư chưa lan ra ngoài vị trí khối u ban đầu—có thể được điều trị ít chuyên sâu hơn, giảm nguy cơ mắc các vấn đề sức khỏe liên quan đến điều trị ngắn hạn và dài hạn mà không gây nguy hiểm cho khả năng sống của họ không một cuộc sống lâu dài, không bị ung thư?

Một loạt các nghiên cứu đã kiểm tra khả năng tồn tại của phương pháp điều trị “khử cường độ”, như nó thường được gọi. Họ đã xem xét việc giảm liều xạ trị, bỏ qua hoặc giảm lượng hóa trị liệu, liệu phẫu thuật bằng robot có thể hạn chế nhu cầu sử dụng các liệu pháp khác hay không và gần đây là vai trò tiềm năng của liệu pháp miễn dịch.

Tiến sĩ Ferris nói: “Có rất nhiều ‘hương vị’ của quá trình khử nồng độ cao. Bây giờ mục tiêu là tìm ra phương pháp nào an toàn nhất, hiệu quả nhất và dành cho bệnh nhân nào.

Bối cảnh điều trị ung thư vòm họng hiện nay

Vào một thời điểm, phẫu thuật mở truyền thống là phương pháp điều trị phổ biến đối với bệnh ung thư vòm họng, sau đó thường là xạ trị và/hoặc hóa trị. Tuy nhiên, phương pháp này không đặc biệt hiệu quả trong việc cải thiện tuổi thọ của con người. Và phẫu thuật mở đòi hỏi phải tách hàm của bệnh nhân, gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng, thường gây biến dạng và nguy cơ tử vong cao do các biến chứng điều trị.

Kết quả là vào đầu những năm 2000, phẫu thuật phần lớn đã được thay thế bằng xạ trị liều cao kết hợp với hóa trị. Cách tiếp cận này có hiệu quả trong điều trị ung thư, nhưng nó không mang lại hậu quả là biến dạng và tử vong.

Sau đó là sự xuất hiện của phẫu thuật robot.

Là một hình thức phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, phẫu thuật rô-bốt thường chỉ cần một vài vết mổ nhỏ, trong đó một chiếc máy ảnh nhỏ và cánh tay rô-bốt có các phần phụ giống như cổ tay có thể sử dụng các dụng cụ phẫu thuật được đưa vào. Bác sĩ phẫu thuật điều khiển các thành phần này từ bảng điều khiển trong phòng mổ.

Nhưng không giống như phẫu thuật robot cho các thủ thuật khác, đối với bệnh ung thư ở vùng cổ, máy ảnh và cánh tay đi vào qua một lỗ mở tự nhiên: miệng. Vào năm 2009, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm đã phê duyệt hệ thống đầu tiên như vậy cho phẫu thuật robot xuyên miệng, hay TORS. Hệ thống TORS thứ hai đã được phê duyệt vào năm 2015.

Tiến sĩ Ferris cho biết các hệ thống này cung cấp “tầm nhìn hai mắt có độ phân giải cao, quang học phóng đại” và cổ tay siêu linh hoạt “với khớp nối 540 độ”. Giờ đây, theo kiểu xâm lấn tối thiểu, các bác sĩ phẫu thuật “thực sự có thể … loại bỏ toàn bộ khối u.”

Bhisham Chera, MD, một bác sĩ ung thư bức xạ chuyên về ung thư đầu và cổ cho biết, cho đến ngày nay, phẫu thuật bằng robot sau đó là xạ trị hiện là một tiêu chuẩn chăm sóc bổ sung cho bệnh ung thư vòm họng liên quan đến HPV, bên cạnh xạ trị và hóa trị. Trung tâm Ung thư Toàn diện UNC Lineberger.

Tiến sĩ Chera giải thích, mặc dù các yếu tố khác nhau có thể ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị nào mà bệnh nhân được đưa ra, nhưng quyết định cuối cùng thường là sản phẩm của nơi bệnh nhân đang được điều trị và phương thức thường được bệnh viện đó hoặc bác sĩ của họ ưa chuộng.

Tiến sĩ Chera nói: “Tình hình phản ánh một thực tế may mắn. “Cả phẫu thuật và xạ trị đều có tác dụng với những bệnh nhân này… và chúng có hiệu quả như nhau.”

Các thử nghiệm tìm kiếm câu trả lời về giảm cường độ điều trị

Kết quả của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn là tiêu chuẩn vàng của bằng chứng khoa học thường dẫn đến những thay đổi lớn trong cách điều trị bệnh nhân. Nhưng chỉ có một vài thử nghiệm ngẫu nhiên lớn về giảm cường độ điều trị cho những người bị ung thư hầu họng liên quan đến HPV đã được hoàn thành.

Trong hai trong số các thử nghiệm này, các nhà nghiên cứu đã thay thế cisplatin – từ lâu đã là hóa trị liệu tiêu chuẩn cho bệnh ung thư này nhưng có thể gây ra tác dụng phụ lâu dài, chẳng hạn như mất thính giác – cho cetuximab (Erbitux), một liệu pháp nhắm mục tiêu đã được sử dụng để điều trị bệnh ung thư giai đoạn cuối. ung thư đầu và cổ và ít có khả năng gây ra tác dụng phụ lâu dài.

Trong cả hai thử nghiệm, bệnh nhân điều trị bằng cetuximab không những không có sự cải thiện về tác dụng phụ mà còn có nhiều khả năng bị ung thư tái phát và tử vong vì căn bệnh này hơn so với những bệnh nhân được điều trị bằng cisplatin.

Carole Fakhry, MD, MPH, người chỉ đạo Trung tâm Ung thư Đầu và Cổ tại Johns Hopkins Medicine cho biết, vào thời điểm kết quả thử nghiệm được công bố, nhiều bác sĩ đã bắt đầu sử dụng cetuximab trong việc chăm sóc hàng ngày cho bệnh nhân mắc bệnh liên quan đến HPV ở giai đoạn đầu. .

Tiến sĩ Fakhry cho biết một bài học từ kinh nghiệm đó: “Đừng giả định kết quả của một thử nghiệm lâm sàng.”

Một số tin tốt từ các thử nghiệm lâm sàng

Nhưng cũng có một số tin tức đầy hy vọng về mặt khử tăng cường điều trị, mặc dù một số đến từ các thử nghiệm nhỏ hơn không ngẫu nhiên.

Ví dụ, một thử nghiệm trên 114 bệnh nhân do Tiến sĩ Chera dẫn đầu đã phát hiện ra rằng ở những bệnh nhân được điều trị bằng cả xạ trị và hóa trị liều thấp hơn, không có sự khác biệt về kết quả liên quan đến ung thư so với những bệnh nhân được điều trị bằng liều cao hơn tiêu chuẩn. Tuy nhiên, các tác dụng phụ nghiêm trọng ít xảy ra và nghiêm trọng hơn nhiều. Kết quả tương tự cũng được thấy trong một thử nghiệm ngẫu nhiên giai đoạn 2 do Tiến sĩ Yom dẫn đầu, được gọi là NRG HN002.

Một số thử nghiệm cũng đã thử nghiệm các phương pháp khử đậm đặc liên quan đến phẫu thuật robot. Trong một thử nghiệm có tên ECOG 3311, do Tiến sĩ Ferris đứng đầu, tất cả 359 người tham gia thử nghiệm ban đầu đều trải qua TORS. Cường độ của bất kỳ phương pháp điều trị bổ sung nào mà họ nhận được đều dựa trên các yếu tố—chẳng hạn như kích thước của khối u ban đầu hoặc mức độ lan rộng của ung thư ở các hạch bạch huyết ở cổ (được xác định trong quá trình phẫu thuật)—đã được chứng minh là có thể dự đoán nguy cơ ung thư sẽ lan rộng hoặc quay trở lại .

Nhìn chung, khoảng 70% bệnh nhân trong thử nghiệm được điều trị ít chuyên sâu hơn (ví dụ: liều lượng bức xạ thấp hơn hoặc không hóa trị) so với tiêu chuẩn thông thường. Vào thời điểm 2 năm sau phẫu thuật, theo dữ liệu được công bố vào tháng 10 năm 2021, gần như tất cả bệnh nhân trong cuộc thử nghiệm đều còn sống mà không có bất kỳ bằng chứng nào cho thấy bệnh ung thư của họ đã tái phát.

Hầu hết bệnh nhân trong thử nghiệm (58%) được coi là có nguy cơ trung bình. Bệnh nhân trong nhóm này được chỉ định ngẫu nhiên để nhận liều phóng xạ thấp hơn mức thường được sử dụng hoặc liều tiêu chuẩn: 50 Gy so với 60 Gy. Tỷ lệ sống không bệnh tiến triển trong 2 năm ở các nhóm này gần như giống hệt nhau (94,9% so với 96,0%).

Kết quả từ một thử nghiệm tương tự có tên MC1675, được thực hiện tại Phòng khám Mayo, đã được báo cáo vào tháng 10 năm 2021 tại cuộc họp thường niên của Hiệp hội Ung thư Bức xạ Hoa Kỳ (ASTRO).

Tất cả 194 người tham gia thử nghiệm ban đầu đều trải qua TORS và những bệnh nhân được xạ trị liều thấp hơn cũng được hóa trị liệu liều thấp. 130 người tham gia được chỉ định ngẫu nhiên để nhận liều phóng xạ thấp hơn (30 – 36 Gy, điều trị hai lần một ngày trong 2 tuần) cùng với hóa trị liệu liều thấp có ít tác dụng phụ hơn đáng kể và chất lượng cuộc sống tốt hơn so với những người nhận được. phương pháp điều trị tiêu chuẩn (xạ trị đơn thuần ở 60 Gy, điều trị mỗi ngày một lần trong 6 tuần).

Điều tra viên chính của thử nghiệm, Daniel Ma, MD, đã báo cáo tại cuộc họp ASTRO rằng các kết quả cụ thể về bệnh ung thư là tương tự nhau, bao gồm cả khả năng sống sót không tiến triển, giữa nhóm điều trị liều thấp và nhóm điều trị tiêu chuẩn, đặc biệt ở những người tham gia được coi là mắc bệnh ung thư có nguy cơ trung bình.

Tiếp theo: Liệu pháp miễn dịch và dấu ấn sinh học

Một chủ đề nhất quán trong các thử nghiệm lâm sàng về liệu pháp giảm cường độ đối với ung thư vòm họng dương tính với HPV giai đoạn đầu là giới thiệu liệu pháp miễn dịch. Tiến sĩ Fakhry giải thích rằng điều đó không có gì đáng ngạc nhiên. Một số chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch đã được phê duyệt để điều trị cho những người mắc một số dạng ung thư đầu và cổ tiến triển, và các loại thuốc trị liệu miễn dịch khác cũng cho thấy nhiều hứa hẹn đối với các bệnh ung thư liên quan đến HPV.

Tiền đề là liệu pháp miễn dịch, bằng cách cung cấp một cuộc tấn công tiềm năng trên toàn cơ thể vào bất kỳ tế bào ung thư nào chưa được phát hiện, có thể cho phép các bác sĩ giảm liều hóa trị hoặc xạ trị một cách an toàn. Tiến sĩ Fakhry cho biết, rất nhiều nghiên cứu đang được tiến hành, vì vậy “vẫn chưa có câu trả lời xác đáng” về việc liệu pháp miễn dịch có thể phù hợp ở đâu.

Một thử nghiệm như vậy được gọi là NRG HN005, phần tiếp theo của HN002. Một nghiên cứu lớn hơn nhiều, HN005 bao gồm một nhóm bệnh nhân sẽ được xạ trị liều thấp hơn, sau đó là thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch nivolumab (Opdivo) thay vì cisplatin.

Các thử nghiệm khác đang được tiến hành sẽ sử dụng mức độ vật liệu di truyền của HPV trong máu của bệnh nhân để giúp đưa ra quyết định về liều lượng bức xạ mà họ sẽ nhận được.

Và các nhà nghiên cứu tại Trung tâm Ung thư Memorial Sloan Kettering đang nghiên cứu một loại dấu ấn sinh học khác. Gần đây, họ đã báo cáo kết quả đầy hứa hẹn bằng cách sử dụng nồng độ oxy trong các khối u hầu họng dương tính với HPV (được đo bằng cách chụp PET) để định hướng cường độ điều trị. Một nghiên cứu lớn hơn về phương pháp này hiện đang tuyển bệnh nhân.

Một số khử cường độ đã xảy ra

Bối cảnh điều trị vốn đã phức tạp càng trở nên phức tạp hơn bởi thực tế là, ở một mức độ nhất định, khử nồng độ điều trị đã là một phần của chăm sóc hàng ngày.

Điều đó một phần là do bệnh nhân.

“Bạn có những bệnh nhân nói, ‘Tôi sẽ không bao giờ hóa trị’, ‘Đừng bao giờ cắt tôi’, ‘Xạ trị, không đời nào tôi có nó’, bác sĩ Yom giải thích. Cô ấy nói, một số bệnh nhân “có ranh giới rõ ràng” về những phương pháp điều trị mà họ muốn và không muốn.

Tuy nhiên, một số chuyên gia đã kêu gọi thận trọng trong việc tiến hành quá nhanh với các phương pháp điều trị ít chuyên sâu hơn trước khi có đủ dữ liệu để đưa ra các quyết định đó.

Trên thực tế, một nghiên cứu năm 2018, xem xét kết quả ở những bệnh nhân mắc ung thư vòm họng dương tính với HPV ở các giai đoạn khác nhau đã được điều trị trước đây, đã hỗ trợ cho cảnh báo đó. Trong nghiên cứu, những bệnh nhân chỉ được điều trị bằng một phương thức, chẳng hạn như chỉ xạ trị liều cao hoặc chỉ phẫu thuật, không sống lâu bằng những người được điều trị kết hợp các liệu pháp phù hợp với các khuyến nghị hiện tại.

Tiến sĩ. Cả Yom và Fakhry đều nhấn mạnh rằng hầu hết bệnh nhân trong phòng khám của họ đều nhận được một trong những tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại, trừ khi họ là một phần của thử nghiệm lâm sàng thử nghiệm phương pháp giảm cường độ. Và điều đó phù hợp với mong muốn của bệnh nhân.

Tiến sĩ Fakhry nói: “Khi bạn hỏi bệnh nhân họ muốn gì, họ đều muốn được chữa trị.

Tiến sĩ Ferris lưu ý rằng, một phần, động thái hướng tới giảm cường độ trong chăm sóc hàng ngày có thể được thúc đẩy bởi sự thay đổi năm 2018 trong các tiêu chí quốc gia được sử dụng để phân loại ung thư đầu và cổ. Sự thay đổi phản ánh tiên lượng tốt hơn của bệnh ung thư liên quan đến HPV, có nghĩa là những người trước đây được chẩn đoán là giai đoạn 3 hoặc 4 hiện được coi là giai đoạn 1.

Tiến sĩ Ferris cho biết, kết hợp sự thay đổi đó với các nghiên cứu khác nhau điều tra các phương pháp điều trị giảm cường độ, và không có gì ngạc nhiên khi một số bác sĩ ung thư có thể bắt đầu điều trị ít hơn.

Mặc dù vậy, anh ấy nằm trong số những người tin rằng điều trị ít hơn có thể chữa khỏi bệnh — ít nhất là ở những bệnh nhân thích hợp. Ông tin rằng, dựa trên dữ liệu từ thử nghiệm ECOG 3311, phẫu thuật bằng robot hoặc với liều lượng phóng xạ thấp hơn phù hợp với một số bệnh nhân có nguy cơ thấp. Tuy nhiên, ông nhấn mạnh, bác sĩ phẫu thuật nên có nhiều kinh nghiệm với TORS.

Tiến sĩ Ma đồng ý. Ông cho biết qua email rằng cả hai thử nghiệm E3311 và MC1675 đều có sự tham gia của “các đội phẫu thuật và bệnh lý có kinh nghiệm cao”. Ông tiếp tục, cả hai đều rất quan trọng để giảm nguy cơ tác dụng phụ liên quan đến phẫu thuật và xác nhận mức độ thành công của phẫu thuật trong việc loại bỏ tất cả ung thư, điều này có thể hướng dẫn các quyết định về việc có thể sử dụng liều phóng xạ thấp hơn hay không.

Tiến sĩ Ma nhấn mạnh rằng liệu mức độ kinh nghiệm và chuyên môn tương tự này có sẵn ở các bệnh viện nhỏ hơn trong môi trường cộng đồng hay không vẫn chưa rõ ràng. Nhưng tại Mayo, đối với những bệnh nhân bị ung thư vòm họng do HPV+ có nguy cơ trung bình, đợt xạ trị ngắn hơn được sử dụng trong thử nghiệm MC1675 hiện được cung cấp như một phương pháp điều trị tiêu chuẩn.

Tiến sĩ Chera cho biết điều tương tự cũng đang xảy ra tại cơ sở của ông, nơi nhiều bệnh nhân mà ông điều trị thường xuyên được chiếu ít bức xạ hơn so với tiêu chuẩn truyền thống.

“Đây là nơi những người hợp lý có thể không đồng ý. Tôi cảm thấy thoải mái khi điều trị cho bệnh nhân [ngoài thử nghiệm lâm sàng] với lượng bức xạ ít hơn,” ông nói. “Chúng tôi đã thấy kết quả với nó. Tôi đã biết điều này hoạt động.

thảo luận quan trọng

Một số nhà nghiên cứu cho biết những điều này không có nghĩa là các thử nghiệm lâm sàng về giảm cường độ điều trị là không quan trọng. Các thử nghiệm rất quan trọng để đưa ra câu trả lời dứt khoát hơn về vô số vấn đề chưa được giải quyết, từ mức độ bức xạ thấp có thể đi đến đâu cho đến dấu ấn sinh học nào dự đoán chính xác nhất bệnh nhân nào cần điều trị ít hơn hoặc chuyên sâu hơn.

Tiến sĩ Yom cảnh báo sẽ mất thời gian để giải quyết tất cả.

“Tôi nghĩ rằng sẽ có một giai đoạn rất u ám khi bạn có rất nhiều dữ liệu… từ các thử nghiệm không thể so sánh trực tiếp, trong đó tất cả các kết quả đều có vẻ hợp lý và sự đánh đổi không hoàn toàn rõ ràng,” cô ấy nói. “Sẽ phải có khá nhiều tư vấn cá nhân và minh bạch về dữ liệu với bệnh nhân.”

Mendelsohn nhấn mạnh những cuộc thảo luận đó sẽ rất quan trọng đối với bệnh nhân. Vì tham gia vào cộng đồng ủng hộ bệnh ung thư đầu và cổ, anh ấy nhận được rất nhiều câu hỏi từ những người mới được chẩn đoán mắc bệnh.

Ông nói: “Tôi không bao giờ đưa ra lời khuyên về y tế. “Nhưng tôi bảo họ nói chuyện với bác sĩ của họ và thực sự lắng nghe bác sĩ.” Bác sĩ chuyên khoa ung thư của họ có thể nói về các lựa chọn khả thi để điều trị ít hơn hoặc đề nghị tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng thử nghiệm điều trị ít chuyên sâu hơn.

Cả hai lựa chọn, Mendelsohn nói, “ít nhất nên là một phần của cuộc thảo luận.”