NCI đang mở rộng các tiêu chí đủ điều kiện cho các thử nghiệm lâm sàng ung thư với hy vọng sẽ có nhiều bệnh nhân đăng ký tham gia.

Tín dụng: iStock

Các tác giả đến từ Phòng Chẩn đoán và Điều trị Ung thư của NCI. Percy Ivy, MD, và Fernanda Arnaldez, MD, giúp quản lý Mạng lưới thử nghiệm lâm sàng trị liệu thử nghiệm của NCI. Andrea Denicoff, RN, MS, và Grace Mishkin, MPH, giúp quản lý Mạng lưới thử nghiệm lâm sàng quốc gia của NCI. Ivy, Arnaldez và Denicoff là thành viên của các nhóm làm việc do Hiệp hội Ung thư lâm sàng và Những người bạn nghiên cứu ung thư Hoa Kỳ tập hợp để phát triển các khuyến nghị mới nhằm mở rộng tiêu chí đủ điều kiện tham gia thử nghiệm.

Với rất nhiều phương pháp điều trị ung thư mới và đầy hứa hẹn đang được phát triển, nhu cầu về các thử nghiệm lâm sàng để kiểm tra chúng một cách hiệu quả và hiệu quả chưa bao giờ lớn hơn thế.

Tối đa hóa số lượng bệnh nhân đủ điều kiện tham gia thử nghiệm lâm sàng, trong khi vẫn duy trì mức độ an toàn phù hợp, là ưu tiên hàng đầu của ban lãnh đạo NCI, trước những thách thức trong việc tuyển đủ bệnh nhân vào thử nghiệm lâm sàng. Tiêu chí về tính đủ điều kiện—những yêu cầu phải được đáp ứng trước khi một người có thể đăng ký tham gia thử nghiệm—không theo kịp quá trình hiện đại hóa các thử nghiệm lâm sàng. Các tiêu chí hạn chế không chỉ là một rào cản đáng kể đối với nhiều bệnh nhân muốn tham gia vào các thử nghiệm mà còn hạn chế khả năng khái quát hóa các kết quả nghiên cứu.

Trong vài năm qua, NCI đã nỗ lực giải quyết vấn đề đủ điều kiện tham gia thử nghiệm bằng cách mở rộng các tiêu chí cho một số thử nghiệm do NCI tài trợ. Ví dụ: các nhà nghiên cứu được khuyến khích nới lỏng việc sử dụng giới hạn độ tuổi cao hơn trong các thử nghiệm dành cho người lớn và cho phép những người mắc bệnh ung thư có HIV+ đăng ký tham gia thử nghiệm, nếu phù hợp.

Bắt đầu từ năm 2016, Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) và tổ chức vận động Những người bạn của Nghiên cứu Ung thư (Friends) đã nỗ lực mở rộng hơn nữa tiêu chí đủ điều kiện tham gia các thử nghiệm lâm sàng ung thư với hy vọng sẽ có nhiều bệnh nhân hơn có thể tham gia thử nghiệm, dẫn đầu tiến bộ nhanh hơn trong điều trị ung thư.

Nhân viên của NCI và Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) là những người đóng góp chính cho nỗ lực không ngừng. Dự án đã dẫn đến các khuyến nghị mới và mở rộng về tính đủ điều kiện, mà NCI đã dịch sang ngôn ngữ có thể sử dụng dễ dàng hơn trong các phác đồ thử nghiệm lâm sàng. Ngôn ngữ mới này hiện đang được sử dụng bởi Mạng thử nghiệm lâm sàng quốc gia (NCTN) do NCI tài trợ và Mạng thử nghiệm lâm sàng trị liệu thực nghiệm (ETTCN).

Tại sao các tiêu chí đủ điều kiện cần thiết?

Tiêu chí đủ điều kiện là một phần quan trọng của các thử nghiệm lâm sàng. Chúng giúp đảm bảo rằng những người tham gia thử nghiệm giống nhau về các yếu tố cụ thể, chẳng hạn như loại và giai đoạn ung thư, sức khỏe tổng quát và phương pháp điều trị trước đó đã nhận được. Khi tất cả những người tham gia đều đáp ứng các tiêu chí đủ điều kiện giống nhau, thì nhiều khả năng kết quả của thử nghiệm là kết quả của can thiệp được thử nghiệm hơn là các yếu tố khác, chẳng hạn như tình trạng sức khỏe hoặc cơ hội. Các yêu cầu về tính đủ điều kiện cũng rất quan trọng đối với sự an toàn của bệnh nhân. Chúng làm giảm khả năng những bệnh nhân có thể gặp tác dụng phụ nguy hiểm từ một loại thuốc nghiên cứu được ghi danh vào thử nghiệm.

Vào năm 2016, ASCO–Friends đã tập hợp bốn nhóm làm việc để phát triển các đề xuất mới nhằm mở rộng tiêu chí đủ điều kiện. Mỗi nhóm tập trung vào một trong bốn biến số thường loại trừ sự tham gia của bệnh nhân vào thử nghiệm: di căn não, HIV/AIDS, rối loạn chức năng cơ quan, ung thư trước đó và đồng thời, và tuổi tối thiểu để tham gia.

Các thành viên của nhóm làm việc, bao gồm các nhà khoa học, cơ quan quản lý, người ủng hộ bệnh nhân và đại diện ngành, đã sử dụng quy trình đánh giá mở rộng bao gồm kiểm tra tài liệu khoa học và kết quả lâm sàng hiện có. Họ đã phân tích các biến số như số lượng bệnh nhân tiềm năng bị loại khỏi việc đăng ký tham gia các thử nghiệm và liệu các thử nghiệm có tiêu chí đủ điều kiện ít hạn chế hơn có tỷ lệ biến cố bất lợi nghiêm trọng cao hơn hay không.

Các thành viên đã phát triển các khuyến nghị về tiêu chí đủ điều kiện mới phù hợp cho cả thử nghiệm giai đoạn đầu và giai đoạn cuối. Tuy nhiên, một số khác biệt trong tiêu chí thử nghiệm ở các giai đoạn khác nhau là không thể tránh khỏi. Ví dụ, trong các thử nghiệm ở giai đoạn đầu, vì người ta biết rất ít về các loại thuốc đang được thử nghiệm, nên các tiêu chí đủ điều kiện nghiêm ngặt hơn là cần thiết để giúp đảm bảo rằng bệnh nhân không gặp rủi ro quá mức.

Khi các khuyến nghị của nhóm làm việc ASCO–Friends đã được thống nhất, NCI đã biên soạn chúng thành tài liệu cuối cùng nêu rõ các tiêu chí đưa vào/loại trừ mới cần thiết cho các thử nghiệm lâm sàng NCTN và ETCTN. Các tiêu chí này được triển khai trong tháng 11/2018.

Khi phát triển tài liệu cuối cùng, NCI cũng mở rộng trọng tâm. Ví dụ: ngôn ngữ NCI đề cập đến tính đủ điều kiện của không chỉ bệnh nhân nhiễm HIV mà còn cả bệnh nhân nhiễm vi-rút khác, bao gồm viêm gan B và C. Tất cả các thử nghiệm ETTN và NCTN phải tuân theo tiêu chí đủ điều kiện mới trừ khi các nhà nghiên cứu đưa ra cơ sở khoa học vững chắc để không làm như vậy.

Bệnh nhân trong các thử nghiệm lâm sàng hiện đang tuân theo tiêu chí thu nhận mới sẽ mang tính đại diện hơn cho nhóm bệnh nhân trong thế giới thực, do đó chuyển thành kết quả thử nghiệm có thể áp dụng và có ý nghĩa hơn đối với bệnh nhân được điều trị trong thực tế hàng ngày.

Các rào cản khác đối với việc đăng ký thử nghiệm lâm sàng

Mặc dù các tiêu chí hạn chế về tính đủ điều kiện có thể loại trừ bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng, nhưng có nhiều rào cản khác đối với việc tham gia.

Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể không cho bệnh nhân của họ cơ hội tham gia thử nghiệm vì nhiều lý do. Ví dụ, bệnh nhân có thể mắc các bệnh đi kèm—các tình trạng y tế khác—có thể khiến họ khó dung nạp liệu pháp tích cực.

Và một số bác sĩ lâm sàng có thể không đưa ra thử nghiệm lâm sàng cho bệnh nhân dựa trên các giả định về bệnh nhân. Chẳng hạn, một nhà cung cấp có thể cho rằng bệnh nhân sống quá xa địa điểm thử nghiệm và sẽ gặp khó khăn khi đến phòng khám để thăm khám thử nghiệm. Hoặc một nhà cung cấp có thể cho rằng bệnh nhân không có hỗ trợ xã hội để tuân thủ chế độ điều trị hoặc sẽ gặp khó khăn trong việc hiểu một quy trình thử nghiệm rất phức tạp và không thể quyết định có tham gia hay không.

NCI khuyến khích các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đặt câu hỏi về những giả định này. Chúng tôi tin rằng các bác sĩ lâm sàng nên trình bày lựa chọn tham gia thử nghiệm lâm sàng cho bệnh nhân của họ để họ có thể cùng nhau đưa ra quyết định sáng suốt về việc tham gia thử nghiệm. Các bác sĩ lâm sàng không nên đưa ra quyết định này cho bệnh nhân của họ.

Giáo dục và nâng cao nhận thức của bác sĩ lâm sàng là điều cần thiết để thúc đẩy đăng ký thử nghiệm lâm sàng. Để đạt được mục tiêu này, NCI và nhiều tổ chức khác cung cấp các cơ hội giáo dục để nâng cao hiểu biết của bác sĩ lâm sàng về các thử nghiệm lâm sàng và đăng ký bệnh nhân. Điều quan trọng là các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phải biết về các thử nghiệm lâm sàng hiện có và nói chuyện với bệnh nhân của họ khi thử nghiệm lâm sàng có thể là một lựa chọn thích hợp cho họ. Bản thân bệnh nhân có thể tìm hiểu thêm về các thử nghiệm lâm sàng và cách hỏi nhà cung cấp dịch vụ của họ về việc tham gia.

Mở rộng tiêu chí đồng thời đảm bảo an toàn cho bệnh nhân: Tìm kiếm sự cân bằng phù hợp

Vì tiêu chí đủ điều kiện NCI mới được triển khai nên sẽ mất một thời gian trước khi chúng tôi có thể đánh giá tác động của những thay đổi cụ thể này. Và những thay đổi khác đối với các tiêu chí đưa vào có thể đang được thực hiện, do ASCO–Friends đang triệu tập các cuộc họp bổ sung để giải quyết các tiêu chí đủ điều kiện không phải là trọng tâm của nỗ lực ban đầu. Chúng bao gồm số lượng điều trị mà bệnh nhân có thể đã trải qua trước khi tham gia thử nghiệm và loại thuốc mà bệnh nhân có thể đang sử dụng để điều trị các tình trạng sức khỏe khác.

Việc đăng ký tham gia thử nghiệm lâm sàng là một vấn đề phức tạp và việc đánh giá quan trọng liên tục các tiêu chí đủ điều kiện tham gia thử nghiệm lâm sàng là điều cần thiết để đạt được sự cân bằng hợp lý giữa các tiêu chí mở rộng đồng thời đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Với các tiêu chí ít hạn chế hơn chuyển thành kết luận nghiên cứu phù hợp hơn với quần thể bệnh nhân rộng hơn, chúng ta có thể đạt được tiến bộ nhanh hơn trong việc khám phá các phương pháp điều trị ung thư nhắm mục tiêu mới và liệu pháp miễn dịch sẽ mang lại lợi ích cho nhiều người hơn.